来源: 最后更新:22-09-09 04:53:10
江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称: 科别: 申请日期: 年 月 日
身份证号码(个人参保号) | 姓 名 | 性别 | 年龄 | |||||
单位名称 | 联系方式 | |||||||
临床诊断: | ||||||||
拟转诊医院: | ||||||||
病情摘要: 转院(诊)理由: 医师签名: 年 月 日 | ||||||||
副主任以上医师或科主任意见: 签名: 年 月 日 | 医务科意见: (医务科盖章) 年 月 日 | |||||||
以下由医保经办机构填写 | ||||||||
办理意见 | (办理机构盖章) | |||||||
办理编号 | 办理时间 | |||||||
经办人 | 复核人 |
说明:
1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。
2.急危重病人可以先转院(诊),5个工作日内必须报医保经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写。
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