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江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

来源： 最后更新：22-09-09 04:53:07

江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码（个人参保号）		姓名		年龄
单位名称		联系电话
社会保障卡银行名称		金融账户账号
人员类别	□境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员） £失业人员 □退休人员 £参保职工未就业配偶（配偶姓名： 身份证： ）
待遇申领类别	产前检查	□产前检查	就医确认凭证编号和日期
	分娩	□ 阴式分娩 □ 剖宫产		胎儿数	分娩日期
				个	年 月 日
		生育登记证明编号	生育登记证明发证机关		签发日期
					年 月 日
		出生医学证明编号	出具出生医学证明医疗机构		签发日期
					年 月 日
	终止妊娠	□ 怀孕未满4个月终止妊娠 □ 怀孕4个月（含）以上终止妊娠		手术医疗机构名称	手术日期
					年 月 日
	计划生育手术	□ 怀孕未满4个月人工流产 □ 怀孕4个月（含）以上人工流产 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。 申领人（代理人）签字： 年 月 日
以下由生育保险定点医疗机构（医保经办机构）填写
办理意见	经办人：（办理机构盖章） 年 月 日

　　说明：

　　1.累计参加生育保险满1年的职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。

　　2.累计参加生育保险未满1年的职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，向参保属地经办机构申请报销。

　　3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。

标签: 生育保险  个月  手术  医疗机构  职工  

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