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医疗过错申请书正确格式的模板是怎样的

来源： 最后更新：23-04-18 03:36:40

医疗过错申请书
申请人：姓名_____，性别___,出生年月_________，民族_____，工作单位______________，职业_________，住址________________，联系电话_____________.
被申请人：单位名称(要写全称)________________，地址___________________,联系电话_____________.
法定代表人(负责人)姓名_________,职务____________________.

(一)申请事项：
1、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;
2、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
3、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
(二)事实和理由：
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，
第一段写事实，
第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民委托司法鉴定，请予批准。
此致XX人民
申请人：XXX
XX年XX月XX日

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