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潍坊惠民保保障内容介绍（潍坊惠民保保险公司）

来源： 最后更新：22-10-07 05:52:26

　　➤适用人群

　　已参加潍坊市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员，且为在保状态

　　➤参保日期

　　2021年8月26日至2021年10月31日

　　➤保障日期

　　2021年11月1日0时至2022年10月31日24时

　　➤医保内住院自付费用|150万

　　1. 保险期间内，参保人因疾病和意外在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构住院产生的，符合基本医疗保险支付范围并经过基本医疗保险等待遇补偿后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分）。

　　2. 实行分段赔付，个人负担费用扣除免赔额1.8万元，累计10万元（含）以下的，赔付比例为65%；10万元至50万元（含）的部分，赔付比例为80%；50万元以上的部分，赔付比例为95%，赔付限额为150万元。

　　3. 参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的，在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。

　　4. 医保内住院自付费用和医保内门诊慢性病共用150万元赔付限额。

　　➤医保内门诊慢性病自付费用|150万

　　1. 保险期间内，参保人在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构接受备案门诊慢性病治疗产生的，符合基本医疗保险等支付范围的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分）。

　　2. 扣除1.8万元免赔额后，赔付70%（既往症患者赔付40%），年度赔付限额为150万元。

　　3. 参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的，在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销；

　　4.医保内住院自付费用和医保内门诊慢性病共用150万元赔付限额。

　　➤医保外住院特定合理药品&特殊高额耗材费用|80万

　　1. 保险期间内，参保人因疾病和意外在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构住院产生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入本产品正面清单的药品（不含药店购买）、特殊高额耗材费用；

　　2. 特定合理药品费用扣除2万元免赔额后，赔付60%，赔付限额为50万元；特殊高额耗材费用扣除2万元免赔额后，赔付40%，赔付限额为30万元；

　　3. 参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的，在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。

　　查看《特定合理药品和特殊高额耗材正面清单》

　　➤特定高额药品费用|100万

　　保险期间内，参保人在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊市医保特定高额药品目录》中的药品，持《潍坊市医保特定高额药品使用评估表》和处方在指定医院、药店产生的特定高额药品费用，医院及药店名单以“潍坊惠民保”公众号公布为准。扣除1万元免赔额后，赔付80%（既往症患者赔付40%），年度赔付限额为100万元。

　　查看《潍坊市医保特定高额药品目录》

　　➤特定特殊疗效药品费用|30万

　　1. 保险期间内，参保人按规定在潍坊市指定基本医疗保险定点医疗机构、指定药店治疗产生的特定特殊疗效药品费用；

　　2. 扣除1万元免赔额后，赔付70%，赔付限额为30万元；

　　3. 该责任保障对象为首次确诊时，已参加潍坊市基本医疗保险，并取得潍坊市户籍满5年的患者；或已参加潍坊市基本医疗保险，取得潍坊市户籍、年龄不满5周岁，其生父母一方取得潍坊市户籍满5年的患者。

　　查看《特殊疗效药品清单》

　　➤既往症特约

　　1. “医保内门诊慢性病自付费用”责任中的既往症指，参保人在投保前已在基本医保办理门诊慢性病备案的，在保险期间内因该疾病支出的门诊慢性病医疗费用，按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

　　2.“特定高额药品费用”责任中的既往症指，参保人在投保前已罹患符合“特定高额药品”适应症的疾病，在保险期间内因该疾病支出的“特定高额药品”费用， 按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

　　➤理赔服务

　　第一步 理赔咨询

　　您可在潍坊惠民保专属服务热线400-992-0536上进行线上咨询，我们的客服人员将为你提供理赔指引服务。

　　第二步：理赔申请

　　“潍坊惠民保”结算平台与潍坊医保系统实现直联，2021年11月1日0时起至2022年10月31日24时止，在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医保、大病保险等同步“一站式”结算。

　　注：异地医疗、特药特材、特殊疗效药等需进行线下理赔的，可以按照理赔指引将所需材料交至参保地所在医保服务大厅进行结算。

　　第三步：完成理赔

　　根据审核结果将理赔款支付到被保险人或法定收益人账户。

　　咨询服务热线

　　若用户对“潍坊惠民保”产品之服务有任何不满意，可拨打微保客服电话400-961-0315，以便我们更好为您服务，24小时内给出解决方案。

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