济南城乡居民医保报销指南济南市城镇居民基本医疗保险

来源：最后更新：22-10-06 02:41:27

导读：在一个结算年度内，参保人员在市区定点医药机构发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用(下同)，按以下规定报销：

　　山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围

　　一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1、普通病房床位费

　　2、门（急）诊简易床位费

　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

　　1、监护病房费（CCU、ICU）

　　2、层流病房床位费

　　三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1、就（转）诊交通费、急救车费；

　　2、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

　　3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

　　4、膳食费、营养费；

　　5、书刊、报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

　　山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

　　一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

　　（一）服务项目类

　　1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

　　（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

　　（2）口吃，打鼾；

　　（3）兔唇，鞍鼻；

　　（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

　　（5）脱病，穿耳，平疣，腋臭；

　　（6）护肤，面膜，倒膜；

　　（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

　　（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镇牙；

　　（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；

　　（10）助行器，各种治疗鞋；

　　（11）各种家用治疗仪器的费用。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

　　3、预防、保健项目

　　（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

　　（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

　　4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

　　（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

　　（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

　　（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测资；

　　（4）人体信息诊断仪检查费、药治费；

　　（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（χ—刀、γ—刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

　　2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

　　（2）降压手表、药枕、药垫等；

　　（3）各种牵引带、拐杖等；

　　（4）皮钢背心，腰围、提睾带等；

　　（5）胃托、护膝带、钢头颈等。

　　（6）肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

　　3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（四）治疗项目类

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、音乐疗法，保健性的营养疗法。

　　5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

　　（五）其他

　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

　　2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

　　3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

　　4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

　　（一）诊疗设备及医用材料类

　　1、应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体走向放射装置（γ—刀、χ—刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

　　2、体外震波碎石与高压氧治疗。

　　3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

　　4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

　　（二）治疗项目类

　　1、血液透析、腹膜透析。

　　2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

　　3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

　　（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

　　（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

　　报销流程

　　（一）本地住院待遇

　　1.普通住院

　　参保人持医保电子凭证或医保卡到我市居民医保定点医疗机构登记住院，无医保电子凭证或医保卡的，拨打参保所属镇（街道）便民服务机构开通无卡证明后，以身份证号码登记住院。

　　出院时，持医保电子凭证或医保卡直接在定点医疗机构报销结算，个人只支付起付线和自己负担的费用。

　　温馨提示：

　　住院时，要向医院确定自己所住医院是否为居民医保定点医疗机构。

　　2.急症住院

　　因病情符合急症条件，可就近在非定点医疗机构住院。危重病人在门急诊抢救无效死亡的，符合规定的急诊费用由居民医保按住院相关规定报销，没有起付线。

　　温馨提示：

　　诊疗结束后，持报销材料到参保所在区县医保经办机构办理现金报销手续。

　　（二）异地住院待遇

　　1.异地安置人员在备案地住院

　　我市居民医保参保人长期在外地居住，可持异地居住证到参保所属医保经办机构办理异地安置备案手续。办理后，原则上6个月之内不得更换或注销。

　　参保人在备案地发生的住院和门诊慢性病医疗费用，均可按规定予以报销。异地安置人员经备案的异地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按异地转诊转院规定执行。

　　2.异地转诊转院

　　因病情严重，参保人需转院到外地高水平医院住院治疗的，必须是本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症，或经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的。

　　参保人应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构提出转异地住院治疗的建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门开具《异地转诊转院备案表》，居民医保按照省（部）三级医院的标准报销。

　　3.未办理异地转诊转院

　　参保人未经备案自行外出就医的，发生的住院合规医疗费用，居民医保基金按照相应级别医院的标准减半支付。

　　异地住院、报销流程图

　 济南居民医保住院报销比例

项目			少年儿童与	成年居民
			成年居民一档	二档
住院待遇	三级	省（部）级	40%	35%
		市级	55%	50%
	二级		65%
	一级（含社区）		75%
	乡镇卫生院		80%
	起付线		省(部)三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构400元、乡镇卫生院200元；
	最高支付限额		20万元（含个人按一定比例负担部分）
普通门诊待遇	社区（乡镇卫生院）		50%
	村卫生室
	起付线		无起付线
	最高支付限额		350元
门规待遇	起付线		200元，一个医疗年度内参保人只负担一次
	报销比例		同住院
生育待遇			顺产800元、阴式手术产1000元、剖宫产1900元
家庭病床待遇			同住院（社区、乡镇卫生院）
意外伤害待遇			少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
贫困人口待遇			1.经鉴定符合居民门诊规定病种条件的，门规医疗时不再负担起付标准；2.大病保险起付标准减半，医疗费用每段补偿比例提高5个百分点，年度大病保险最高支付限额提高到50万元；3.对通过定点医疗机构申请享受医疗护理待遇且鉴定通过的农村贫困失能老年人，可享受每人每月300元的居民医保贫困人口医疗护理补贴；4.对建档立卡的农村贫困人员，大病特药不设起付标准。