来源: 最后更新:22-09-30 05:04:26
许昌就医结算费用所需材料
1、旧伤复发、转诊转院、异地居住就医等情形须在就医前经工伤保险经办机构批准,且在结算费用时提供相应审批表:旧伤复发须提供河南省工伤职工旧伤复发就医申请表(附件12-1)、转诊转院须提供河南省工伤职工转诊转院治疗申请表(附件12-2)、异地居住就医须提供河南省工伤职工异地居住就医申请表(附件12-3);点击即可查看并下载相关的附件材料。
2、完整病历复印件、出院证、诊断证明、医疗费用总清单(门诊医疗费结算时需提供:门诊病历、医技检查报告、处方);
3、医疗费用原始票据(如有电子发票,需填写电子发票承诺书,并加盖单位印章及工伤职工本人签字);
4、单位银行账号;
5、属于交通事故或是城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明材料。
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