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河北省本级医疗保险门诊慢性(河北省普通门诊医保报销)

来源: 最后更新:22-09-29 04:27:58

导读:慢性(特殊)病认定调整为“个人随时申报,医疗机构评审认定,网上公布评审结果”的新管理模式。门诊特殊病实行可随时申报,当日认定通过后,次日即可享受相关待遇。

  近日,河北省医疗保障局印发了《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定有关事项的通知》,现就有关内容解读如下:

  一、起草背景

  省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病医保政策实施多年,在减轻参保人员门诊医疗费用负担,保障参保人员门诊慢性(或特殊)病的医疗需求方面发挥了重要作用,受到广大参保人员的欢迎。但是,省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定,使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇。为深化医疗保障领域“放管服”改革,进一步便民利民,不断增强人民群众的获得感和幸福感,我们积极探索、改革创新,将慢性(特殊)病认定调整为“个人随时申报,医疗机构评审认定,网上公布评审结果”的新管理模式。门诊特殊病实行可随时申报,当日认定通过后,次日即可享受相关待遇。

  二、《通知》起草原则及特点

  此次调整优化门诊慢性(或特殊)病评审认定流程,主要坚持三个原则:

  (一)坚持政策稳定、连续。为确保省本级门诊慢性(或特殊)病政策平稳运行,对参加省本级公务员补助(或10%补充)、4%补充医疗保险、参加省本级职工基本医疗保险参保人员的申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇及费用结算方式等管理未进行调整,仍按照原政策规定执行。

  (二)坚持管理精细、科学

  一是申报变“不见面”为“面对面”。往年是由参保单位专管员收集申报资料,统一交由经办机构,由经办机构组织专家对患者资料进行评审认定,专家与患者不见面;改革后,除异地安置或行动不便等人群可由单位专管员和亲属代办外,评审医师直接面对患者问询病史并结合相关资料进行认定,更加保证评审真实性。

  二是复审医师随机分配。为了加强初审、复审医师相互制约管理,初审医师认定后,系统随机分配复审医师,认定更加规范严谨。

  三是评审资料电子化,责任明晰可追溯。不再留存评审纸质资料,且在申报资格审核、评审认定等各个环节均留痕留迹,可追溯、可倒查,为全链条监管提供了基础保障。

  四是各环节操作界面均设提示语。申报、评审等各环节操作界面均显示提示语,申报时申报人可及时知晓申报要求,评审时医师可方便查看病种认定标准和注意事项。

  (三)坚持流程严谨、便利

  一是大幅增加门诊慢性(或特殊)病认定频次。省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定,使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇。改革后,慢性病实行可随时申报,按时限审核认定,申报及评审认定次数大幅增加。

  二是变以往慢性(或特殊)病申报由单位专管员“网上报”为患者本人“掌上报”。申报人登录省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序,即可进行申报操作。

  三是申报人可随时查询评审进度。改革后,参保人对于评审进度可在省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序随时查询,及时知晓评审结果,了解未通过认定原因,认定流程更加透明,操作更加人性化,认定过程更具时效性。

  三、《通知》主要内容

  《通知》从六个方面进行了明确:

  (一)慎重选择省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定医疗机构。按照临床科室设置齐全、专科业务特色突出、医疗综合实力和技术水平较高、区域分布合理等方面综合考量后,在省医保协议定点医疗机构中选择河北省人民医院等8所三级医疗机构,作为承办省本级门诊慢性(或特殊)病资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

  (二)继续执行现行省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定相关政策。对省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇明确了仍执行现行政策不变。

  (三)细化了门诊慢性(或特殊)病病种申报及认定流程。对省本级参保人员申报流程、定点医疗机构认定流程、特殊人员申报及信息上报等事项进行了细化。

  (四)明确了门诊慢性(或特殊)病费用结算方式。对省本级门诊慢性(或特殊)病医保费用结算方式进行了明确。

  (五)加强组织领导和监督检查。定点医疗机构成立省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病评审认定工作领导小组,完善制度建设,强化本单位评审认定工作的组织管理;省医疗保障局通过多种方式进行督导检查,并对违规行为的处理等提出了要求。

  (六)执行时间。明确了自2020年9月1日起执行。

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标签: 门诊  医疗保险  医疗机构  参保  慢性病  

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