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泰州市民保哪些情况是不报销的 泰州市民保哪些情况是不报销的呢

来源： 最后更新：22-09-22 08:36:15

　　1．住院医疗费用的除外责任，主要包括七个方面：

　　一是院外会诊费、自请特别护士护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食等其他特需或者非医疗费用；二是美容、非功能性整容矫形手术，减肥、增胖、增高项目，以及各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用等；

　　三是眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械等，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

　　四是各类器官（组织）移植的器官源（组织源）、在非定点医疗机构产生的费用，以及法律法规规定的其他情形；

　　五是未遵医嘱，私自使用药物导致相关反应产生的费用；

　　六是产前产后检查、妊娠、分娩治疗不孕不育症产生的费用；

　　七是遗传性疾病、先天性疾病产生的费用。

　　2．医保目录范围外住院医疗费用除外责任：

　　5种罕见病和省医保局规定的罕见病免责，其中5种罕见病：1非典型溶血性尿毒症；2阵发性睡眠性血红蛋白尿；3努南综合征；4转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病；5黏多糖贮积症II型；

　　3、泰州市民保对以下情况均不报销：

　　因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定住院医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、慢性疾病门诊医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　（一）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

　　（二）在本合同有效期外发生的医疗费用；

　　（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（五）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（六）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

　　（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

　　（八）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

　　（九）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（十）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

　　（十一）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

　　（十二）被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；

　　（十三）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

　　（十四）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

　　（十五）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

　　（十六）被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

　　（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（十八）因医疗事故导致的医疗费用；

　　（十九）被保险人的精神和行为障碍；

　　（二十）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　（二十一）核爆炸、核辐射或核污染；

　　（二十二）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　二、因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　（一）被保险人未经专科医生开具处方用药；

　　（二）被保险人在非本保险合同认可的医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

　　（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物

　　（四）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（五）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

　　（六）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

　　（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（八）因医疗事故导致的特定药品费用；

　　（九）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

标签: 被保险人  费用  医疗费用  疾病  药品  

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