无锡医惠锡城商业医疗保险保障范围无锡锡山医保

来源：最后更新：22-09-19 10:36:23

导读：2022年度医惠锡城参保时间为2021年11月7日零时-2021年12月31日。详情点击正文。

　　▶2022年度医惠锡城参保时间：

　　2021年11月7日零时-2021年12月31日

　　▶参保入口：

　　▶保险责任：

　　(一)住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地医保定点医院普通住院部住院治疗的，发生的合理且必要的经无锡(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险结算后的住院自费医疗费用，扣减年免赔额后，无重大疾病既往症人群按60%给付保险金，重大疾病既往症人群按20%给付保险金。保险公司对被保险人给付住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限。当一次或累计赔付住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终上。

　　被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内发生的住院自费医疗费用，仍按上述规定的赔付范围和赔付比例给付保险金，次年继续投保本保险的，不受30日限定。

　　(二)质子、重离子医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗的费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，无恶性肿瘤既往症人群按60%给付保险金，恶性肿瘤既往症人群按20%给付保险金。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。当一次或累计赔付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。该项保险责任与住院自费医疗费用保险金不可兼得。

　　(三)恶性肿瘤高额自费药品保险金责任：

　　在保险期间内，被保险人经无锡市(含江阴、宜兴)二级及以上医院的指定专科医生诊断患有《医惠锡城恶性肿瘤高额自费药品目录》内特定恶性肿瘤并开具处方，在无锡市(含江阴、宜兴)二级及二级以上医院门诊或无锡市(含江阴、宜兴)具备药品销售资质的药店购买和使用符合《医惠锡城恶性肿瘤高额自费药品目录》中药品且符合该药品限用约定范围内的药品费用，保险公司对其发生的药品费用，扣减年免赔额后，无恶性肿瘤既往症人群按70%给付保险金，恶性肿瘤既往症人群按 20%给付保险金。保险公司对被保险人给付恶性肿瘤高额自费药品费用保险金总额以100万元为限。当一次或累计赔付恶性肿瘤高额自费药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(四)罕见病高额自费药品费用保障责任：

　　在保险期间内，被保险人经无锡市(含江阴、宜兴)二级及以上医院的指定专科医生诊断患有《医惠锡城罕见病高额自费药品目录》内特定罕见病，在无锡市(含江阴、宜兴)二级及二级以上医院门诊或无锡市(含江阴、宜兴)具备药品销售资质的药店购买和使用符合《医惠锡城罕见病高额自费药品目录》中药品且符合该药品限用约定范围内的药品费用，保险公司对其发生的药品费用，扣减年免赔额后，无罕见病既往症人群按50%给付保险金，罕见病既往症人群按 20%给付保险金。保险公司对被保险人给付罕见病高额自费药品费用保险金总额以 80 万元为限。当一次或累计赔付罕见病高额自费药品费用保险金金额达到80万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　▶特别约定：

　　1、被保险人在申请理赔时应如实告知健康状况，我们将根据被保险人的实际健康状况判断是否有既往症，确定保障责任的赔付比例。

　　2、保险期间内若被保险人住院医疗费用未经无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险结算，我们不承担住院自费医疗费用责任，但不会影响恶性肿瘤、罕见病高额自费药品费用及质子、重离子医疗费用的赔付。

　　3、如《医惠锡城恶性肿瘤高额自费药品目录》和《医惠锡城罕见病高额自费药品目录》中的药品纳入无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险支付范围，我们将修改药品目录，修改后的药品目录及理赔规则以医惠锡城微信公众号公告为准。

　　4、对于因第三方侵权导致被保险人产生的住院自费医疗费用，我们在扣减侵权方应承担的费用后按照本产品保障方案的标准进行赔付。

　　5、住院自费医疗费用保障责任及质子、重离子医疗费用保障责任发生保险事故的时间为每次住院的入院日期，恶性肿瘤高额自费药品费用、罕见病高额自费药品费用保障责任发生保险事故的8间为药品处方开具日期，发生保险事故的时间在保险期间内的属于保障范围。

　　6、符合本产品保障范围的住院自费医疗费用及恶性肿瘤高额自费药品费用、罕见病高额自费药品费用，如已经过其他第三方机松赔付的，保险公司将扣减第三方赔付部分后，按照本产品保障方案的标准计算给付金额。第三方赔付金额可抵年免赔额

　　7、年免赔额:首次参保2022年医惠锡城人员住院自费医疗费用及质子、重离子医疗费用年免赔额为2万元;既往已参保2021年医惠锡城的人员参保2022年医惠锡城的，住院自费医疗费用及质子、重离子医疗费用年免赔额为1.8万元。无论首次参保还是既往已参保人员，恶性肿瘤高额自费药品费用及罕见病高额自费药品费用年免赔额均各为2万元。

　　8、家庭共享年免赔额:对于一个订单内(以参保时产生的订单号为准，一个订单号对应一个订单)与购买人有父母、配偶、子女关系的人员可在住院自费医疗费用保险责任及质子、重离子医疗费用保险责任内共享年免赔额。

　　▶保险责任重要释义：

　　1、住院

　　指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，但不包括下列情况:

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　2、住院自费医疗费用

　　指住院过程中产生的不纳入无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险目录(药品目录、诊疗项目和服务设施)及基金支付范围，但纳入无锡市医保结算总额的医疗费用。即住院费用明细中个人100%自费的全年累计医疗费用，不包括个人自理(指乙类药品或乙类诊疗项目需要个人承担的医疗费用)、个人自负(指住院起付线及统筹段自付医疗费用)以及各种外购药品、外购器材、外治和外检等医疗费用，具体以医保中心结算数据为准。

　　3、重大疾病既往症

　　指在2022年1月1日前被保险人罹患过以下12种重大疾病(如疾病定义与当地社保或临床定义有冲突的，以当地社保或临床定义为准):

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-0-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

　　下列疾病不属于恶性肿瘤:

　　①ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;

　　b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等;

　　②TNM 分期为!期或更轻分期的甲状腺癌;

　　③TNM 分期为 T1N0MO 期或更轻分期的前列腺癌;

　　④黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤:

　　⑤相当于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

　　⑥相当于 Ann Arbor分期方案!期程度的何杰金氏病;

　　⑦未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50HPF 和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　(2)肾功能不全(含慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭)

　　(3)肝硬化、肝功能不全

　　(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能川级及以上)

　　(5)脑血管疾病(脑梗死、脑出血)

　　(6)高血压病(3级)

　　(7)糖尿病且伴有并发症指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)

　　(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　(9)系统性红斑狼疮

　　(10)再生障碍性贫血

　　(11)瘫痪

　　(12)溃疡性结肠炎

　　4、恶性肿瘤既往症

　　指在2022年1月1日前被保险人罹患过恶性肿瘤。

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查(见释义)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)(见释义)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-0-3)(见释义)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。下列疾病不属于恶性肿瘤:

　　①ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;

　　b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等;

　　②TNM 分期为|期或更轻分期的甲状腺癌;

　　③TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;

　　④黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

　　⑤相当于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

　　⑥相当于 Ann Arbor 分期方案!期程度的何杰金氏病:

　　⑦未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　5、指定专科医生

　　指无锡市(含江阴、宜兴)特药责任医师，且随着当地医保管理部门对于特药责任医师名单的更新而更新。

　　6、具备药品销售资质的药店