苏州苏惠保保险内容2022 苏州苏惠保保险条款

来源：最后更新：22-09-16 08:07:49

导读：苏惠保对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　“苏惠保2022”是在苏州市政府支持下，由苏州市医保局、财政局、国资委、人社局、民政局、卫健委、金融监管局、银保监分局、医保中心、社保中心共同指导，东吴人寿主承保，中国人寿苏州市分公司、太平洋产险苏州分公司、太平洋寿险苏州分公司、平安产险苏州分公司、太平财险苏州分公司、建信人寿苏州分公司联合承保，苏州市民卡共同承办的苏州城市定制型商业补充医疗保险。

　　产品亮点

　　保障扩大升级

　　保障升级为四大保障，全年最高享400万保障，另有6000元重度恶性肿瘤住院津贴。

　　续保待遇优享

　　对于连续参保苏惠保的被保险人，以连续参保的首次参保时是否患有既往重症来判定是否属于“既往重症人员”，若首次参保未患有既往重症，则连续参保后均按照普通参保人员享受保障。

　　医疗保障全面

　　门诊住院通赔，自负合规自费涵盖。

　　罹患重症可保

　　患有既往重症的新参保人员除重度恶性肿瘤住院津贴责任不享受外，其它责任按30%比例赔付。

　　高额药械无忧

　　涵盖30种高额纯自费特药及器械，0免赔额。

　　慢病用药7折

　　提供高血压、糖尿病、高血脂等50款慢病药品购药7折优惠，并免费送药上门。

　　医保个账可买

　　符合政策条件，可用医保个账往年余额购买。

　　保障计划

　　保障责任

　　在保险期间内，保险公司承担以下保障责任：

　　（一）门诊和住院医疗费用保险金

　　对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　被保险人在保险期间内经苏州市社会基本医疗保险及大病保险补偿后发生的自负费用和合规自费费用合计，累计超过3万元的剩余部分，苏惠保按比例支付。具体费用段和支付比例如下：

　　累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　（二）重度恶性肿瘤住院津贴保险金

　　被保险人初次罹患恶性肿瘤-重度（见附件一重症定义1）在二级及以上医疗机构进行住院治疗的，按照每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。被保险人首次住院如未满10天，本产品保底给付1000元，后续住院按照实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。对被保险人给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。一次或累计赔付金额达到6000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　（三）特定高额自费药械保险金

　　苏惠保特定高额自费药械费用责任无免赔额要求。保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构或特定高额药械指定药店购买符合《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围的药械费用，保险公司给付该项责任保险金。支付比例如下：

　　累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　（四）质子、重离子医疗保险金及CAR-T疗法药品保险金

　　1、质子、重离子医疗保险金：保险期间内，被保险人因恶性肿瘤-重度在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其它费用），保险公司给付该项责任保险金。

　　2、CAR-T疗法药品保险金：保险期间内，被保险人经二级及以上医疗机构的指定专科医生开具处方，在CAR-T药品指定药店购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用，药品数量限2种（具体药品描述见附件四），保险公司给付该项责任保险金。支付比例如下：

　　每项责任累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　释义

　　1.自负费用：自负费用是指在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由参保人员负担的费用。

　　2.合规自费费用：在医保定点医院、定点社区卫生服务机构和大病保险定点零售药店发生并由医疗保险信息系统确认并记录的符合大病保险目录的自费费用。

　　3.苏州市：包含市区（姑苏区、吴中区、相城区、高新区、工业园区、吴江区）、常熟市、昆山市、张家港市、太仓市。

　　4.社会基本医疗保险:根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。

　　5.大病保险：是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》苏州市于2018年1月1日起施行大病保险制度。

　　6.指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　7.特定高额药械指定药店：特定高额自费药械的指定药店，具体参见文本附件二。在指定药店购买药械享受药械直付和送药上门服务，在医疗机构购药则只能享受事后报销，无法享受药械直付和送药上门服务。

　　8.CAR-T药品指定药店：CAR-T药品定点药房，具体参见文本附件五。

　　9.《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围：

　　（1）《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围见文本附件三；

　　（2）使用药械的处方必须在保险期间内由指定专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药械、符合使用特定药物的指征、未产生耐药（耐药是指肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展）且未超出《苏惠保特定高额自费药械目录》中的支付范围约定；

　　（3）药械的用法用量符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定；

　　（4）需根据《苏惠保理赔须知》的约定进行用药申请和理赔，在指定医疗机构或指定药店进行购药，并配合进行特定药械的援助用药申请。

　　10.既往重症：是否属于既往重症，以参保缴费时是否患有或曾经患有重症为准。重症定义详见文本附件一。

　　特别约定参保条件

　　未参加苏州市社会基本医疗保险的人员不能享受此保障。

　　连续参保优待

　　对于连续参保苏惠保的被保险人，以连续参保的首次参保时是否患有既往重症来判定是否属于“既往重症人员”。

　　门诊和住院医疗费用保险金保障范围

　　对于门诊和住院医疗费用保险金，苏州社会基本医疗保险管理机构规定的属于社会基本医疗保险和大病保险范围内的项目和费用，我们承担给付保险金的责任；对社会基本医疗保险和大病保险范围外的项目和费用，我们不承担给付保险金的责任；对异地就医的被保险人，在苏州市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，对其经苏州市社会基本医疗保险及大病保险报销后，符合本产品保障范围内的医疗费用，苏惠保予以报销。

　　特定高额自费药械费用保险金保障范围

　　对于特定高额自费药械费用责任，符合《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围的药械费用，我们承担给付保险金的责任。

　　参保身份变化

　　保险期间内若被保险人停止享受苏州市社会基本医疗保险及大病保险待遇，我们不承担被保险人停止待遇后发生的门诊和住院医疗费用保险金给付责任，但不会影响特定高额自费药械费用保险金、重度恶性肿瘤住院津贴保险金、质子重离子医疗保险金及CAR-T疗法药品保险金的赔付。

　　附件一：重症定义

　　1. 恶性肿瘤——重度

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

　　下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：

　　（1） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

　　b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

　　（2） TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

　　（3） TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

　　（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

　　（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　2. 严重慢性肾衰竭

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

　　3. 严重慢性肝衰竭

　　指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

　　（1）持续性黄疸；

　　（2）腹水；

　　（3）肝性脑病；

　　（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

　　4. 较重急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

　　（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

　　（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

　　（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

　　（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　　（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

　　（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

　　5. 严重脑中风后遗症

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（ CT）、核磁共振检查（ MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

　　（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

　　（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

　　（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　6. 严重高血压病

　　指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

　　（1）脑血管意外或高血压脑病；

　　（2）左心衰竭；

　　（3）肾功能衰竭；

　　（4）眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

　　7. 严重糖尿病

　　指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测2 次以上；经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

　　（1）心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；

　　（2）CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；

　　（3）尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；

　　（4）眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；

　　（5）周围血管病变，肢端破溃、渗出。

　　8. 严重慢性呼吸衰竭

　　指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：

　　（1）静息时出现呼吸困难；

　　（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

　　（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

　　附件二：特定高额药械指定药店

　　附件三：苏惠保特定高额自费药械目录

　　注：

　　(1)2020、2021年因特定高额自费药品费用责任出险的客户，可在2022年持续赔付出险时所购药品，也可在2022年《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围中选择新的药械进行治疗和理赔;如所选药械因国家医保目录更新纳入苏州市社会基本医疗保险和大病保险的保障范围，则不会在特定高额自费药械费用责任中进行赔付;

　　(2)针对2021年未因特定高额自费药品费用责任出险的续保客户及新保客户，适用2022年《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围;

　　(3)我们会根据国家医保目录更新的结果对该清单进行动态调整。

　　附件四：CAR-T药品目录