珠海市附加补充医疗保险大爱无疆产品责任细则

来源：最后更新：22-09-09 03:12:22

导读：被保险人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内(含100万元)的部分,支付90%。

　　珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则

　　珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：

　　一、超高额医疗费用补偿

　　被保险人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内(含100万元)的部分,支付90%。

　　二、恶性肿瘤自费项目补偿

　　(一)自费药补偿

　　被保险人已由珠海市基本医保认定为恶性肿瘤病种(含恶性血液病，下同)的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元(含30万元)以内的部分，支付90%。

　　恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：

　　1.纳入补偿条件

　　纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：

　　1)在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售;

　　2)协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品;

　　3)经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品;

　　以上药品纳入基本医保目录后自动退出。已纳入自费药目录内的药品取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围。

　　2.适应症范围

　　申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：

　　1)符合药品说明书的适应症。

　　2)依据中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤诊疗指南等，经本项目承保机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

　　3.申请程序

　　被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。

　　4.就医管理

　　被保险人经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。

　　5.待遇享受

　　被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。

　　6.既有疾病投保

　　被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。本市户籍特困人员、低保对象投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例不变，为90%。特困人员、低保对象名单由民政部门提供(下同)。

　　(二)PET-CT检查项目补偿

　　被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发(含转移)的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。

　　被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。

　　三、个人负担医疗费用补偿

　　被保险人投保年度内住院(含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元(本市户籍特困人员、低保对象累计1万元)以上、100万元以内(含100万元)的部分，支付90%。

　　(一)费用范围

　　个人负担医疗费用包括被保险人所承担的以下范围费用：

　　1.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分(含住院起付标准)。

　　2.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的门诊特定病种核准医疗费用剩余部分(含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分)。

　　3.本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、耗材目录中个人先自付部分。

　　注：个人先自付比例根据珠海市基本医疗政策变化相应调整。

　　(二)就医管理

　　被保险人须按规定选择医疗保险定点医疗机构就医。

　　四、国家谈判药门诊费用补偿

　　被保险人投保年度门诊(不含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)使用国家谈判药品的个人负担医疗费用累计在3万元以上、30万元以内(含30万元)的部分，支付60%。

　　(一)费用范围

　　1.被保险人在珠海市内门诊使用的符合国家谈判药适应症范围的协议期内的国家谈判药品的个人自付部分。

　　2.药品执行国家医保支付标准和价格政策。

　　(二)就医管理

　　被保险人须选择珠海市内医疗保险定点的二级(含二级)以上医院就医，处方通过医疗保障信息平台处方流转中心流转至医院或“双通道”定点零售药店购药并结算。

　　五、定额现金补偿

　　被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的(重大疾病目录详见附件1)，或首次确诊新型冠状病毒感染肺炎(重症)的，一次性定额补偿2万元。

　　六、特定病种筛查项目补偿

　　被保险人符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌筛查标准的，投保年度内在指定医院进行指定病种的检查项目，其检查费用支付90%。

　　(一)筛查标准

　　特定病种筛查标准由项目专家库专科医师制定，并经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议通过后执行。

　　(二)检查项目

　　按照疾病临床诊疗规范，肺癌的早期检查项目为肺部低剂量螺旋CT，结肠癌和直肠癌的早期检查项目为无痛或普通肠镜，食管癌和胃癌的早期检查项目为无痛或普通胃镜，乳腺癌的早期检查项目为乳腺彩超和乳腺X线摄影(钼靶检查)，鼻咽癌的早期检查项目为EB病毒检测和鼻咽镜。

　　(三)就医管理

　　符合特定病种筛查标准的被保险人须在承保机构指定的医院完成指定病种检查项目。在检查过程中，被保险人自愿增加的其他项目不予支付。

　　(四)资金支出

　　特定病种筛查项目补偿费用从珠海市附加补充医疗保险项目结余资金中支出，但投保年度的补偿费用不超过本项目累计结余资金的10%。

　　七、见义勇为人身医疗费用项目补偿

　　被保险人在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。

　　八、特别规定

　　(一)投保对象

　　珠海市基本医疗保险所有参保人。

　　(二)待遇等待期

　　被保险人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病和重症新型冠状病毒感染肺炎不能享受定额现金补偿。

　　(三)责任期间

　　本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。

　　(四)未经核准市外就医

　　未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。

　　(五)结算顺序

　　附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗保险各项费用(医疗救助除外)结算完成后进行。

　　(六)理赔时限

　　被保险人的住院医疗费用自出院之日起、门诊费用自费用发生之日、定额现金补偿自确诊之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

　　(七)中断参保的待遇规定

　　被保险人在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，由承办机构按照珠海市基本医疗保险和补充医疗保险的相关政策规定，扣除应由珠海市基本医疗保险和补充医疗保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。次年开始不能继续投保本项目。

　　(八)续保宽限期

　　每年1-3月为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内缴费，视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由被保险人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。

　　九、保费

　　每人每年190元。在保险期间内，被保险人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。

　　十、本细则解释权

　　本细则解释权属附加补充医疗保险承保机构。

　　附件1

　　定额现金补偿重大疾病目录

1	恶性肿瘤—重度	指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤—重度”，不在保障范围内：（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
2	较重急性心肌梗死	急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
3	重大器官移植术或造血干细胞移植术	重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
4	严重慢性肾衰竭	指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
5	严重非恶性颅内肿瘤	指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
6	双目失明	指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
7	心脏瓣膜手术	指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
8	严重Ⅲ度烧伤	指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
9	重型再生障碍性贫血	指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； ②网织红细胞计数<20×109/L； ③血小板绝对值<20×109/L。