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平安佛医保理赔申请全指南（平安佛医保理赔须知）

来源： 最后更新：22-06-24 07:47:01

　　平安佛医保理赔申请流程：

　　一、医保目录内个人负担医疗费用、医保目录外个人负担医疗费用理赔流程：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理理赔。

　　⑵理赔申请须在佛山市基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

　　2、线下申请：

　　被保险人可通过线下理赔申请方式，具体流程如下：

　　⑴理赔报案电话： 0757-82280139;

　　⑵被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至“平安佛医保”理赔，具体资料要求如下：

　　3、申请材料：

　　由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

　　⑴理赔申请书(“点此下载”或前往“”中获取)

　　⑵被保险人的有效身份证件;

　　注：若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明。

　　⑶门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)，医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供)，首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　⑷医疗费用原始凭证、医保结算单(如有第三方支付，则需提供第三方支付给付证明)

　　⑸被保险人/受益人银行卡复印件;

　　⑹如发生家庭病床治疗的，需提供《佛山市基本医疗保险家庭病床申请表》，并经副主任医师或科主任加具意见;

　　⑺《佛山市基本医疗保险待遇申办规定的通知》要求的相关资料。

　　4、理赔时限

　　⑴保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

　　注：如投保人、被保险人或者受益人需补充提供有关证明和资料，理赔时效则以收到理赔资料补充完整之日起重新开始计算。

　　⑵对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户。

　　⑶对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　二、恶性肿瘤自费药费用补偿理赔流程：

　　被保险人在“指定医院”由“指定医师”开具《“平安佛医保”恶性肿瘤自费药目录》中的特定药品处方后，可按以下流程购药、提交特药资格和理赔申请，具体流程如下：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理恶性肿瘤自费药使用资格申请，资格申请通过后可提交理赔申请。

　　⑵自2021年1月1日起受理理赔。

　　2、特药适应症诊断医院：

　　全国基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院。

　　3、药品处方开具：

　　使用药品的药物处方必须在保险期间内，且需为佛山市12家“指定医院”及“指定医师”开具的购药处方。

　　⑴“指定医院”如下：

　　⑵“指定医师”是指现有的慈善基金会在上述12家医院备案的慈善责任医师;如慈善责任医师发生调整，我司也将作相应调整。

　　⑶且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出此产品特殊药品适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

　　指定专科医生须满足以下条件：

　　①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　4、药品购买：

　　必须自以下指定药店购买药品并开具购药发票。

　　本产品支持预约送药上门服务，在指定药店购买的符合本产品约定的恶性肿瘤自费药费用，被保险人需先行支付药品费用。

　　5、处方审核：

　　本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

　　药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

　　⑴提交的被保险人恶性肿瘤自费药相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;

　　⑵医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　6、恶性肿瘤自费药资格申请

　　⑴线下申请：

　　被保险人从基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院获取诊断资料后，由本人或受托人填写《“平安佛医保”恶性肿瘤自费药使用资格申请表》，携带相关材料至“平安佛医保”申请。

　　相关材料有：

　　①《“平安佛医保”恶性肿瘤自费药使用资格申请表》。

　　②被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)。

　　④病理诊断报告。

　　⑤免疫组化/基因检测报告。

　　⑥药品处方(影像件、复印件)。

　　⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　⑵线上申请：

　　①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好平安福利APP，使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

　　②注册登陆好福利APP后，依次点击首页—保险—特药申请—自助申请/待代办申请，根据提示填写资格申请信息及拍照上传资格申请材料。

　　③理赔案件审核过程中可通过—保险—特药申请—特药申请记录—查看案件审核进度，提示问题件则按提示补充所需资料。

　　7、恶性肿瘤自费药资格审批：

　　⑴如果审核未获通过，本产品不承担给付恶性肿瘤自费药费用理赔款的责任。

　　⑵如果审核通过，我司会在受理后将审批结果通知资格申请人;或关注“平安佛医保”微信公众号，依次点击理赔须知→特药资格申请→自助申请，查看审批结果。

　　提示：申请通过后，中途如有更换恶性肿瘤自费药需重新申请资格。

　　8、恶性肿瘤自费药理赔申请：

　　被保险人凭基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院的指定专科医生开具的恶性肿瘤自费药处方在指定药店购买恶性肿瘤自费药后，可携带理赔相关材料至平安佛医保理赔受理网点理赔。

　　相关资料有：

　　⑴理赔申请书;

　　⑵被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书);

　　⑶本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明;

　　(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告);

　　⑷药品处方(影像件、复印件);

　　⑸药品发票、费用清单;

　　⑹受益人银行账户;

　　⑺保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料;

标签: 被保险人  处方  恶性肿瘤  药品  平安  

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