来源: 最后更新:22-06-14 06:24:00
【体检表下载入口】
点此下载:青岛市2022年第二批次中小学教师资格认定体检表及医院
山东省申请教师资格人员体格检查表(示例)
编 号 |
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| 贴好本人网报同底版白底1寸正件照片
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姓 名 |
| 手机号 |
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身份证号 |
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既往病史 | 肝炎 |
| 主检医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
结核 |
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皮肤病 |
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性传播性疾病 |
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精神病 |
| 本人签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其他 |
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眼科 | 裸眼视力 | 右: | 矫正视力 | 右:矫正度数 | 检查者 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
左: | 左:矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
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内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 |
| 心脏及血管 |
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呼吸系统 |
| 神经系统 |
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腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 |
| 医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 |
| 面部 |
| 关节 |
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脊柱 |
| 四肢 |
| 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 |
| 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 |
| 检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 | 唇腭 |
| 是否口吃 |
| 医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 | (齿缺失——————+——————) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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胸透 | 胸部透视 | 医师意见: | 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
若胸透异常,则进行胸片检查 | 检查结果: | 医师意见: | 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝功 | 肝脏功能 | 医师意见: | 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
若转氨酶异常,需进一步明确诊断 | 检查结果: | 医师意见: | 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员) | 淋球菌 |
| 主检医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
梅毒螺旋体 |
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妇科 | 滴虫 |
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外阴阴道假丝酵母菌 |
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体检 结论 | 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) |
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。3.“编号”一栏,申请人请填写网上报名号。
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