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石家庄失业人员医保费补缴申请表 石家庄市医保补缴

来源： 最后更新：22-05-18 04:04:24

失业人员医疗保险费补缴申请表

姓名		性别			身份证号码
所在区		失业金领取期限						失业编号
医保类别	□省医保 □市医保 □其他（ ）							医保卡号
补缴原因	申请人签字： 年 月 日
补 缴 金 额	起止年月				标准（元）			月数		金额（元）
	年 月至 年 月
	年 月至 年 月
	年 月至 年 月
	年 月至 年 月
	年 月至 年 月
	合 计									元
	失业保险基金支付		元			失业人员个人支付				元
区经办机构审核意见	经审核，同意补缴 年 月至 年 月间的失业人员医疗保险费 元。 （公 章） 年 月 日				市经办机构审核意见		审核人 ： 年 月 日

　　注：此表一式二份，市、区经办机构各一份。

　　点击下载医疗保险费补缴申请表

标签: 医保  保险费  失业人员  机构  医疗  

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