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沈阳城乡居民医保报销范围 沈阳市居民医保报销

来源： 最后更新：22-05-18 03:55:27

　　门诊规定病种

　　凡参加城乡居民基本医保并患有以下规定病种的参保人员，在选定的定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊规定病种报销待遇。在基层卫生医疗机构(包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构)报销85%;一级医疗机构报销80%;二级医疗机构报销70%;三级医疗机构报销60%;特三级医疗机构报销55%。也就是说，选定等级越低的定点医院则报销比例就越高，等级越高的定点医院则报销比例就越低。

　　规定病种范围：尿毒症透析治疗、糖尿病(具有合并症之一者)、I型糖尿病(仅限未成年居民及在校学生)、高血压病(3期)、冠心病陈旧性心梗、慢性肾功能不全(失代偿期)、慢性乙型肝炎及其引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、PCI(PTCA)术后抗凝治疗(限术后一年)、其他部位血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗(限术后一年)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型、关节病型、红皮病型)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症，白塞氏病、再生障碍性贫血、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿关节炎、脑垂体瘤泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫、帕金森病、强直性脊柱炎、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、精神分裂症、结核病抗结核治疗、血友病(轻型、中型、重型)、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗。

　　门诊统筹待遇

　　凡参加城乡居民基本医保的参保人员，如果有常见病、多发病、意外伤害门诊就医的，可通过选择门诊统筹定点医疗机构享受门诊统筹报销待遇。起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用报销比例为55%。选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构，在村卫生室的最高支付限额为每季50元，起付标准和最高支付限额标准与在乡镇卫生院的标准累计计算。

　　两病用药待遇

　　凡参加城乡居民基本医保(大学生除外)，经指定的定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病并备案后需采取药物治疗的“两病”参保人员，纳入“两病”门诊用药保障范围。起付标准为每季40元，报销比例为55%，高血压最高支付限额为每季180元，糖尿病最高支付限额为每季210元，同时患有“两病”的参保人员，最高支付限额为每季210元。已经享受城乡居民医保门诊规定病种保障的高血压、糖尿病患者，不能重复享受“两病”门诊用药保障待遇。

　　总结：

　　1.规定病种政策适用于患有尿毒症等疾病的参保人员，可在定点医疗机构中选定一家作为门诊规定病种定点医院就医。

　　2.门诊统筹政策适用于所有参保人员，仅限选定在基层卫生医疗机构作为门诊统筹定点医院就医。

　　3.两病用药政策适用于患有高血压、糖尿病的参保人员，仅限选定在门诊统筹定点医院就医。

　　这三类的门诊费用都是可以报销的，但是必须在选定的定点医院门诊就医才能报销，在非选定的定点医院门诊就医的，是不能报销的。

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　　居民门诊统筹就医指南

　　一、待遇范围

　　参保人员因常见病、多发病的普通门(急)诊和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

　　二、报销比例

　　起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。异地就医门诊统筹直接结算待遇，执行我市相关政策。

　　选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)，乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　三、药品报销范围

　　《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中均纳入门诊统筹基金支付范围的;异地就医门诊统筹支付范围按就医地药品目录执行。

　　四、诊疗项目报销范围

　　符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。《辽宁省基本医疗保险、工伤保险、和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2012年版)中乙类的数字化摄影(DR)、计算机X线摄影(CR)及彩色多普勒超声常规检查纳入门诊统筹基金支付范围。

　　五、就医方式

　　因普通门(急)诊和意外伤害门诊就医时，应持医疗保险卡在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。在选定的定点医疗机构门诊就医，参保居民只需要以现金形式缴纳个人负担的费用;异地门诊统筹就医持社保卡在选定定点医院直接结算;在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　六、沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜，请登陆沈阳市医疗保障局网站。如遇政策调整，以新政策为准。

标签: 门诊  医疗机构  限额  参保  标准  

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