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小车河街道S区社区卫生服务中心受种者健康状况询问表(附图)

来源: 最后更新:22-05-18 03:14:41

导读:在花果园社区S区卫生服务中心接种宫颈癌疫苗之前,需要填写受种者健康状况询问表,表中涉及11个问题。

  南明区小车河街道S区社区卫生服务中心受种者健康状况询问表

  以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”,并不表示受种者不应接种本疫苗,而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚,请要求医护人员说明。

  (请在方框内打"√”,如选“是”请在备注中注明具体情况。)

  1.近1周有发热等不舒服吗?

  2.是否对药物、食物、疫苗等过敏?

  3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应?

  4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病?

  5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?

  6.在过去三个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物,或进行过放射性治疗?

  7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病吗?

  8.在过去的一年内,是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白?

  9.在过去1个月内是否接种过疫苗?

  10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?(仅需询问育龄妇女)

  11.其他:是否有性生活史

  【特别说明:以上资料在去现场接种的时候,接种点都会提供给大家填写、阅读。】

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