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重庆渝惠保保险条款 渝惠保保险条例

来源： 最后更新：22-05-18 02:48:48

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　　第一条 合同构成

　　安诚财产保险股份有限公司普惠型补充医疗保险（A款）条款合同(以下简称“本合同”)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及其他书面协议构成。

　　第二条 合同成立与生效

　　投保人提出保险申请，保险人同意承保，本合同成立。

　　本合同的生效日以保险单所载的日期为准。

　　第三条 被保险人和投保人

　　本合同的被保险人为投保所在地基本医疗保险和大病保险的参保人员。

　　本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力人的，须由其监护人作为投保人。

　　第四条 保险责任

　　（一）基本责任：住院补充医疗保险

　　在保险期间内，被保险人在投保所在地社会医疗保险定点医疗机构或投保所在地社会医疗保险认可的医疗机构住院发生的符合投保所在地社会医疗保险目录范围内的医疗费用，经其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工会互助医疗、慈善捐赠、侵权人或侵权责任承担方、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等,但不包括医保卡个人账户）补偿后的剩余部分，保险人扣除约定的年免赔额后按约定的给付比例给付住院补充医疗保险金。

　　保险人承担的保险责任仅限于被保险人在保险期间内发生的住院医疗费用，对于在保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人对超过保险期间后发生的住院医疗费用不承担保险责任。若不能明确区分保险期间前后住院医疗费用的，保险人按保险期间内实际住院治疗天数占此次住院治疗总天数的比例计算本条前款“经基本医疗保险和大病保险统筹基金补偿后的剩余部分”。

　　（二）可选责任：特病门诊补充医疗保险

　　投保人在投保基本责任的基础上，可以选择投保可选责任，如选择投保，可选责任和基本责任将使用同一保险金额和年免赔额。

　　在保险期间内，被保险人在投保所在地社会医疗保险定点医疗机构或投保所在地社会医疗保险认可的医疗机构因特病门诊发生的符合投保所在地社会医疗保险目录范围内的医疗费用，经其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工会互助医疗、慈善捐赠、侵权人或侵权责任承担方、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等,但不包括医保卡个人账户）补偿后的剩余部分，保险人扣除约定的年免赔额后按约定的给付比例给付特病门诊补充医疗保险金。

　　特病门诊是指纳入投保所在地社会医疗保险统筹基金报销范围内的重大疾病门诊和慢性病门诊。

　　第五条 责任免除

　　因下列任一情形导致被保险人住院医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（一）被保险人未参加投保所在地基本医疗保险和大病保险；

　　（二）被保险人参加了投保所在地基本医疗保险和大病保险，但未经投保所在地基本医疗保险和大病保险报销住院医疗费用和特病门诊医疗费用；

　　（三）投保所在地基本医疗保险和大病保险规定的不予支付的费用；

　　（四）本合同特别约定除外的疾病和治疗；

　　（五）本合同特别约定除外的人员。

　　第六条 犹豫期

　　除另有约定外，自投保人收到本合同保险单次日零时起，有15日的犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。 自保险人收到投保人解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

　　第七条 保险期间与续保

　　本合同的保险期间为1年，保险期间的起止时间于保险单上载明。

　　本合同保险期间届满前，投保人可向保险人申请续保本合同。续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化等调整被保险人在续保时的费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人审核通过方可为投保人办理续保手续。

　　本合同为非保证续保合同。如果投保人未按照约定提出续保申请并缴纳续保保险费，或保险人审核不同意续保，则本合同在保险期间届满时终止。

　　若本合同统一停售，保险人将不再接受投保人申请续保本合同。

　　第八条 保险金额

　　本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定并在保险单上载明。如该金额有所变更，则以变更后的金额为准。

　　第九条 保险费

　　本合同的保险费依据保险金额与保险费率计收。除合同另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性交纳保险费。

　　第十条 受益人

　　除另有约定外，本合同住院补充医疗保险金和特病门诊补充医疗保险金的受益人为被保险人本人。

　　第十一条 保险事故的通知

　　投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在5日内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

　　上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

　　第十二条 保险金的申请

　　（一）医疗保险金的申请

　　由保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料或投保人与保险公司协商确定予以认可的其他证明和资料向保险公司申请给付保险金。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

　　1.保险合同或其他保险凭证；

　　2.保险金申请人的有效身份证件，若保险金申请人不是被保险人本人时，须提供保险金申请人与被保险人的关系证明；

　　3.被保险人住院的，须提供出院小结、医疗费用结算表、医疗费用原始收据或发票；被保险人特病门诊就诊的，须提供门诊病历、医疗费用结算表、医疗费用原始收据或发票；

　　4.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

　　（二）其他注意事项

　　若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人与受托人的有效身份证件。保险人有权要求委托人对其签名的授权委托书进行公证，若保险人要求提供经公证的授权委托书的，受托人应当提供。

　　保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。 受益人、被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时， 由其合法监护人代其申请领取保险金， 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

　　申请人提供的证明和资料不完整的， 保险人将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料。

　　第十三条 保险金的给付

　　保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将5个工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

　　保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

　　第十四条 诉讼时效期间

　　受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　第十五条 如实告知义务

　　（一）明确说明与如实告知

　　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　（二）合同解除权的限制

　　本合同规定的合同解除权，在以下情形下不得行使，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任：

　　1.保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的；

　　2.自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日的；

　　3.自合同成立之日起超过二年的。

　　第十六条 保险合同的变更申请

　　在本合同有效期内，经投保人与保险人协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与保险人订立书面的变更协议。

　　第十七条 保险合同的解除申请

　　在本合同成立后，投保人可以申请解除本合同。解除合同时，请填写解除合同申请书并向保险人提供下列证明和资料：

　　（一）保险合同或其他保险凭证；

　　（二）保险费交付凭证；

　　（三）投保人的有效身份证件。

　　保险责任开始前，投保人要求解除合同的，保险人在扣除手续费后向投保人退还保险费；保险责任开始后，投保人要求解除合同的，自保险人收到解除合同申请书时起，本合同终止。保险人自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的未满期保险费。

　　投保人解除合同会遭受一定的损失。

　　第十八 保险合同的终止

　　在发生下列情况之一时，本合同将会自动终止：

　　（一）本合同期满；

　　（二）本合同其他条款所列合同终止情况。/span>

　　第十九条 保险合同的争议处理

　　本合同争议解决方式由投保人从下列两种方式中选择一种并在本合同中约定：

　　（一）与履行本合同有关的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；

　　（二）与履行本合同有关的争议，由当事人协商解决，协商不成的，可依法向中国境内有管辖权的人民法院起诉，适用中国法律。

　　第二十条 释义

　　（一）社会医疗保险

　　本合同社会医疗保险是指由我国社会医疗保险机构经办的医疗保险，包括基本医疗保险、大病保险，以及其他形式的补充医疗保险。

　　基本医疗保险是指我国的基本医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（未实行城乡统筹的地区，分别为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）。

　　大病保险是指政府为提高城镇职工、城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保险的基础上，对城镇职工、城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排的保险。

　　（二）有效身份证件

　　指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明个人身份的证件，如：居民身份证、中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿或者其他身份证明文件。

　　（三）保险金申请人

　　指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。

　　（四）未满期保费

　　未满期保费=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数)] 。经过天数不足一天的按一天计算。

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