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南宁惠邕保理赔常见问题解答汇总

来源： 最后更新：22-05-18 01:24:16

　　1.出险了理赔流程是什么？

　　基本医疗保险范围内住院医疗费用、基本医疗保险范围外住院医疗费用、新冠肺炎住院津贴理赔流程：

　　（1）线上申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>住院理赔，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄（不接收到付件）或递交至指定地址：

　　邮寄地址：南宁市良庆区金象大道2号

　　联系人：何敏（电话：0771-4795746）

　　彭茜（电话：0771-4795741）

　　现场递交：

　　（2）线下申请：可通过服务网点提交相关索赔资料申请索赔，针对部分行动不便的参保人，在收到参保人要求上门提供理赔服务要求的电话或信息后，将在2个工作日内安排专人上门收取项目相关索赔资料。

　　2.特定药品费用医疗保险金怎么理赔？

　　（1）线上申请

　　特药直付申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>特药服务>特药用药申请，根据提示上传理赔影像材料。工作人员进行用药合理性审核，审核通过后到店取药或者送药上门，同时领药时收取影像材料对应的全套纸质材料及签署药品服务确认书（药房提供，客户仅签字）

　　特药事后申请：关注“南宁惠邕保”微信公众号，依次点击理赔申请>特药服务>特药事后报销申请，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至指定地址：

　　邮寄地址：南宁市良庆区金象大道2号

　　联系人：何敏（电话：0771-4795746）

　　彭茜（电话：0771-4795741）

　　现场递交：服务网点（详见表一）

　　（2）线下申请：可通过提交理赔相关资料申请理赔。

　　3.索赔需要什么材料？

　　住院费用及新冠肺炎住院津贴保险金理赔资料:

　　（1）保险金给付申请书

　　（2）医院发票原件、若医院发票为复印件（复印件需由原件留存处盖章确认）、已报销过的结算单;

　　（3）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）、门急诊病历;

　　（4）费用明细清单;

　　（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料:

　　（6）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）;

　　（7）受益人身份证、银行卡复印件;

　　特定药品医疗费用保险金理赔资料:

　　（1）保险金给付申请书；

　　（2）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

　　（3）门（急）诊病历/住院病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结等）;首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　（4）药品处方/外购药证明;

　　（5）病理诊断报告、影像检查报告、免疫组化/基因检测报告；

　　（6）发票原件、若发票为复印件（复印件需由原件留存处盖章确认）、已报销过的结算单。

　　（7）受益人身份证、银行卡复印件。

　　各项资任理赔申请材料重要提示

　　（1）若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　（2）若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

　　（3）若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件，同时需提供委托人需手持身份证及委托书照片。

　　4.理赔保险金计算公式

　　基本医疗保险范围内住院医疗费用

　　（1）低于年度基本医保最高支付部分：

　　保险金=（基本医疗保险报销范围内必须且合理的医疗费用-社会基本医疗保险支付-公费医疗支付-大病保险支付-医疗救助支付-任何第三方支付（包括任何商业医疗保险）-免赔额*对应给付比例

　　（2）高于年度基本医保最高支付限额的，分两段计算：

　　保险金=最高保险支付限额*对应给付比例+（基本医疗保险报销范围内必须且合理的医疗费用-社会基本医疗保险支付-公费医疗支付-大病保险支付-医疗救助支付-任何第三方支付（包括任何商业医疗保险）-免赔额-年度基本医保最高限额）*对应给付比例

　　基本医疗保险范围外住院医疗费用

　　保险金=（基本医疗保险范围外费用-起付线）*对应给付比例

　　特定药品费用

　　保险金=（特定药品费用_起付线）*对应给付比例

　　新冠肺炎住院津贴

　　保险金=住院津贴/天*实际住院天数

　　5.做了牙科正畸/美容整形，可以赔付吗？

　　非因意外伤害而进行的整形手术不属于保险责任，不予赔付。

　　6.本产品因交通事故、生育等医保不能报销的事故可以报销吗？

　　不符合医保报销政策的事故不予报销

　　7.免赔额怎么理解？

　　年免赔额：指一个保单年度内对应的免赔额。被保险人从其他途径（如其他保险公司的相关险种，意外医疗保险，企业补充医疗等）已获得的住院医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工大病保险补充保险、医疗救助等政府主办医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

　　8.如果理赔的时候不再是南宁市职工和城乡居民基本医疗保险或广西壮族自治区驻邕单位职工基本医疗保险参保人员还能理赔吗？

　　出险时，若被保险人不再享受南宁市基本医疗保险或广西壮族自治区驻邕单位职工基本医疗保险待遇，惠邕保将不再承担保险责任。

　　9.我的医疗机构病历书写不全，也没有相应费用清单，应怎么办？

　　建议您找主治医生和就诊医疗机构协助提供完整的诊治及用药记录、打印出费用清单，以顺利完成保险索赔申请手续。

　　10.住院费用清单怎样取得？

　　建议您找主治医生和就诊医疗机构协助提供完整的诊治及用药记录、打印出费用清单，以顺利完成保险索赔申请手续。

　　11.医疗费收据丢失了，医院不给补办还能理赔吗？医院留存联复印件并加盖医院的财务专用章是否可以代替原件？

　　抱歉，根据有关规定，您只有提供发票原件才可以申请理赔，请务必妥善保管好。对于已经从其他途径获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗资料复印件（盖收取医疗资料原件处的公章）及医疗费用分割单或医疗费用结算证明。

　　12.参保时属于既往症人群，如果因非既往症疾病住院产生的相关医疗费用，对应的报销比例是按照既往症人群比例赔付还是参保人比例赔付？

　　参保时属于既往症人群的，保障期间内不论是否由于既往症产生的医疗费用，均按照每个保障范围项下，既往症人群对应的赔付比例进行计算。

　　

　　13.理赔时效

　　（1）保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将在10个工作日内进行核定。情行复杂的，保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

　　（2）保险金申请人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　14.指定医疗机构

　　指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有条件：

　　（1）拥有合法经营执照；

　　（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；

　　（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

　　（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

　　15.专科医生

　　指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

标签: 保险金  被保险人  医疗费用  基本医疗保险  医疗  

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