南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法

来源：最后更新：22-05-18 12:14:04

导读：本办法自2021年3月1日开始施行，有效期2年。实施期间国家和自治区有新规定的，从其规定。

南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法

　　第一章总则

　　第一条 为加强对我市长期护理保险协议定点护理服务机构的管理，根据《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

　　第二条 本办法适用于我市长期护理保险（以下简称“长护险”）协议定点护理服务机构的定点准入评估、监督管理和考核管理等活动。

　　本办法所称长护险协议定点护理服务机构（以下简称“定点机构”）是指取得相关运营资质，经医疗保障经办机构会同长护险承办机构按规定程序评估确定，签订南宁市长护险定点护理服务协议，为重度失能人员提供长护险护理服务的机构。

　　第三条 各级医疗保障行政部门负责对本办法的执行情况进行监督和指导。长护险试点运行期间，市医疗保障经办机构负责全市居家护理服务机构及城区（除武鸣区）内医疗机构、养老机构的定点准入评估工作；各县（含武鸣区）负责辖区内医疗机构、养老机构的定点准入评估工作。长护险定点机构准入评估结果实行同城互认。

　　市医疗保障经办机构负责组织全市定点机构协议管理。

　　各级医疗保障经办机构负责组织签订南宁市长护险定点机构服务协议，负责会同长护险承办机构对定点机构履行协议的情况进行检查、考核。

　　长护险定点机构应当严格按照协议约定事项，为参保人员提供安全、合理、优质的长护险护理服务。

　　第二章定点准入评估

　　第四条 我市长护险定点机构准入管理的原则

　　（一）依法依规，分类管理，满足重度失能人员接受机构上门护理或入住机构护理等服务形式的需求。

　　（二）公平公正，综合评估，鼓励医养结合机构和居家护理服务连锁机构发展，兼顾公立与民营机构。

　　（三）优化配置，动态管理，遵循护理服务市场需求与定点机构的准入、退出管理相适应，促进优质护理服务资源市场供给，合理控制护理服务成本。

　　第五条 具备规定条件，愿意提供我市长护险护理服务并接受我市长护险定点机构协议管理的，可自愿提出长护险定点机构准入评估申请。

　　（一）基本条件

　　1.遵守国家、自治区及南宁市有关法律法规，符合相关行业管理部门规定的机构设置标准、执业标准及服务规范。

　　2.建立与长护险定点服务协议管理要求相适应的管理制度，具有完善的护理服务人员实名登记管理制度、服务质量控制制度、业务培训考核制度、财务会计管理制度和档案管理制度等；积极贯彻执行并正向宣传南宁市长护险政策。

　　3.按照行业规范配备专职管理人员和护理服务人员，配备的岗位职能和人员数量与运营服务能力相匹配；配备符合长护险联网结算要求的信息管理系统及相应的管理人员。

　　（二）入选范围

　　1.医疗机构

　　（1）指取得有效的《医疗机构执业许可证》的各级医院、护理院（站）、社区卫生服务中心（站）。

　　（2）设置独立的长护险护理服务专区，护理床位不少于10张；专职医护人员与床位数配比不低于1:10，专职护理员与床位数配比不低于1:4。

　　（3）南宁市现址正常开展服务连续满3个自然月，服务人数达10人以上，以医疗执业许可证发证日期为依据，计算截止时间为递交申请材料上一个月的最后一天。

　　2.养老机构

　　（1）指依法办理登记，经民政部门批准设立或备案的养老机构。

　　（2）具备民政部门规定的基本设施设备、功能场所，设置有独立的长护险护理服务专区，护理床位不少于10张，内设取得有效《医疗机构执业许可证》的卫生室或就近与至少一家我市基本医疗保险定点医疗机构签订医疗合作协议，医护人员与床位数配比不低于1:10，专职护理员与床位数配比不低于1:4。

　　（3）南宁市现址正常开展服务连续满3个自然月，服务人数达10人以上，以机构设立许可或备案登记时间为依据，计算截止时间为递交申请材料上一个月的最后一天。

　　3.居家护理服务机构

　　（1）指在民政、卫健、行政审批或市场监督管理等行政部门登记或备案，业务范围包括护理机构服务、养老服务、照护服务的社区、居家养老服务机构。

　　（2）就近与至少一家我市基本医疗保险定点医疗机构签订医疗合作协议，在南宁市具有服务场所使用权或场地租赁合同剩余有效期限达2年以上（从递交申请资料之日起计算）。

　　（3）规范经营、依法纳税，与单位员工依法签订劳动协议、参加社会保险；南宁市现址正常开展服务满3个自然月以上，服务人数达10人以上，以营业执照或民办非企业证书为依据，计算截止时间为递交申请材料上一个月的最后一天。

　　长护险试点运行期间，居家护理服务连锁机构总部（或子公司、分支机构等）注册地属于长护险国家试点城市并正常开展服务满3个自然月以上，在南宁市设立子公司或连锁分支机构的，南宁市现址开展服务时长及服务人数可不作为定点机构准入评估的考察条件。

　　（4）提供居家护理服务的机构在提出定点机构准入评估申请时应明确具体开展业务的区域，充分发挥机构连锁经营管理优势及市场运作能力，满足南宁市长护险参保人员的基本护理服务需求；机构开展业务以南宁市所辖县区为单位，县域内专职医护人员与服务对象配比不低于1：8，专职护理员与服务对象配比不低于1：3。

　　第六条 申请定点机构准入评估，应当如实提供以下资料：

　　（一）《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构申请表》（附件1）。

　　（二）《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构承诺书》（附件2）。

　　（三）提供以下材料的正（副）本原件核验，留复印件（须加盖公章）：

　　1.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》，养老机构提供《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》。

　　2.非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》，营利性机构提供《营业执照》。

　　（四）机构法定代表人或企业负责人公民身份证及复印件。

　　（五）服务场所产权证明或租赁合同及复印件。

　　（六）申请提供医疗护理服务的养老机构、居家护理服务机构，还应提供其内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》或与医疗机构签订的医疗合作协议。

　　（七）机构内工作人员花名册（附件3）及相关资质材料（资格证书、执业证书等）复印件。

　　第七条 护理服务机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点的；

　　（二）至提交申报材料之日未依法履行行政处罚责任的；

　　（三）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入严重失信人名单的；

　　（四）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　存在前款（一）项情形的，取消当事护理服务机构及其法定代表人和主要负责人开办的其他护理服务机构当次申报资格，并自当次申报之日起3年内不予受理定点申请；已经取得协议定点护理服务机构资格的，当即解除与其签订的护理服务协议。

　　第八条 各级医疗保障经办机构根据长护险服务需求，每季度定期开展不少于1次新增定点护理服务机构条件评估工作，受理起始时间以各级医疗保障经办机构公开发布的通知为准，按以下程序办理：

　　（一）信息发布。各级医疗保障经办机构在本级医疗保障部门网站发布近期开展新增长护险协议定点护理服务机构条件评估工作的通知。

　　（二）资料受理及初审。符合申报条件的护理服务机构就近向医疗保障经办机构服务窗口或指定的长护险承办机构网点递交申请资料，长护险承办机构自接收申报资料之日起5个工作日内进行初审，对需更正或补充材料的作一次性告知；申报机构应当在被告知之日起5个工作日内补正，逾期视作放弃申请。经初审认定不符合申报条件的，由受理片区的长护险承办机构书面告知并说明理由。

　　（三）现场核验。经初审认定符合申报条件之日起15个工作日内，由医疗保障经办机构会同长护险承办机构进行现场核验，填写《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构准入评估表》（附件4）。

　　（四）综合评估。在完成本批次现场核验之日起10个工作日内，由市本级或县（含武鸣区）级医疗保障经办机构会同现场核验人员对申报资料和现场核查情况进行综合评估；经集体评估确定不符合条件的，由长护险承办机构书面告知并说明理由。

　　（五）名单公示。各级医疗保障经办机构在本级医疗保障部门网站公示符合条件的服务机构名单，公示期为7天；公示期限截止后5个工作日内，由市本级或县（含武鸣区）级医疗保障经办机构负责收集、整理公示意见，公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的，确定为预选定点机构；公示期内收到举报经核实后情况属实的，视情节轻重作出取消当次申请等处理，必要时再次组织综合评估。

　　（六）政策及业务培训。长护险承办机构负责对承办责任片区内注册的预选定点机构开展相关政策、业务培训，对定点机构工作人员开展围绕长护险政策咨询、护理服务及机构管理等方面的考试，考试合格的，初定为定点护理服务机构；考试不合格的，再次接受培训直至通过考试。

　　（七）接通服务系统。签订服务协议前，护理服务机构根据定点机构经办管理的要求，完成信息系统建设或接口改造、使用测试等相关工作。

　　（八）签订服务协议。定点机构完成并通过长护险信息系统测试验收后，由市本级或县（含武鸣区）级医疗保障经办机构会同相关长护险承办机构组织签订服务协议，发放定点护理服务机构标牌；长护险承办机构将签订服务协议的定点机构名单统一报市医疗保障经办机构备案。

　　（九）对外公开。市本级或县（含武鸣区）医疗保障经办机构将确定的定点机构信息及时向社会公布，建立参保人员自助查询渠道。

　　第九条 定点机构服务协议或补充协议文本，由市医疗保障经办机构会同长护险承办机构根据相关政策规定拟定，文本内容应当包括但不限于服务管理、争议处理、信息系统管理、费用结算管理、违约责任等内容，明确对于符合规定的护理服务费用，95%由承办机构按月支付给定点护理服务机构，其余5%作为服务质量保证金。服务质量保证金的拨付与年度考核结果挂钩。

　　服务协议或补充协议文本报市医疗保障行政部门审定后实施。

　　第三章监督管理

　　第十条 各级医疗保障经办机构会同长护险承办机构根据长护险政策规定及长护险定点机构服务协议约定事项开展协议管理工作，通过对定点机构及接受服务的重度失能人员采取日常巡查、举报稽核的方式加强监督管理，巡查内容包括：

　　（一）重度失能人员身份信息、日常生活活动能力；

　　（二）定点机构履行协议情况；

　　（三）长护险护理服务计划执行情况；

　　（四）护理服务人员管理、服务档案的管理及日常培训情况；

　　（五）信息系统建设及维护情况；

　　（六）国家、自治区、南宁市相关工作要求监督的其他内容。

　　第十一条 定点机构应当按照行业主管部门的要求和长护险政策规定为重度失能人员提供基础护理和医疗护理服务，不得有以下行为：

　　（一）对重度失能人员开展医疗护理服务行为不符合护理服务规范和技术操作规程；或者对重度失能人员开展基础护理服务行为不符合长护险政策要求。

　　（二）出现擅自另立项目、分解项目纳入长护险规定的护理服务项目收费；或者将属于长护险基金支付的护理服务项目费用转由重度失能人员个人支付，增加不必要的支出负担。

　　（三）未按长护险政策及服务协议要求履行职责；或者发生重度失能人员（或其委托代理人）有效投诉事项。

　　（四）出具虚假证明或不配合医疗保障部门、长护险承办机构日常费用审核、监督管理等工作；或者发生机构基本信息变化后未按规定向所在地医疗保障经办机构申请变更。

　　（五）不如实申报重度失能人员费用明细；或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合；或者对长护险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传。

　　（六）采取串换或虚报医疗护理服务项目等违规手段申报长期护理费用。

　　（七）未按要求对本单位长护险信息系统、网络、服务器等进行配置，或未做好本单位内部相关人员信息系统操作技能培训，对长护险业务管理造成严重影响。

　　（八）将长护险信息系统提供给其他机构（包括未统一申报的分支机构）使用。

　　（九）通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长护险基金支出。

　　（十）被撤销、关闭后未按规定向所在地医疗保障经办机构和委托承办机构报告。

　　（十一）违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

　　第十二条 长护险定点机构发生本办法第十一条第（一）项至第（五）项行为之一的，由长护险承办机构约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人，并限期整改。违规行为涉及的长期护理费用长护险基金不予支付，已支付的违规费用由长护险承办机构予以全额追回。

　　第十三条 定点机构有以下情形之一的，由长护险承办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的长期护理费用长护险基金不予支付，已支付的违规费用由长护险承办机构全额追回：

　　（一）服务协议期内被约谈2次的；

　　（二）首次发生本办法第十一条第（六）项、第（七）项行为之一的；

　　（三）发生本办法第十一条所列违规情形整改不合格的；

　　（四）因各种原因受到行业主管部门行政处罚的。

　　第十四条 被暂停服务协议的定点机构，应当在暂停期满10个工作日前，向指定的长护险承办机构提交恢复服务协议申请及整改报告。长护险承办机构在收到申请材料后进行核查，经核查整改合格的，报市本级或县（含武鸣区）医疗保障经办机构同意并出具批复意见后，方可恢复履行服务协议。

　　第十五条 定点机构经核实存在以下情形之一的，由医疗保障经办机构、长护险承办机构与之解除服务协议，向所在地医疗保障行政部门报告，并及时向社会公布。违规行为涉及的费用长护险基金不予支付，已支付的违规费用由长护险承办机构全额追回：

　　（一）服务协议期内被约谈3次（含3次）以上的；

　　（二）年度内再次发生本办法第十一条第（六）项、第（七）项行为之一的；

　　（三）首次发生本办法第十一条第（八）项至第（十一）项行为之一的；

　　（四）发生损害长护险基金、重度失能人员利益、造成社会不良影响的其他违反长护险规定行为的；

　　（五）暂停服务协议期满未按规定提交恢复服务协议申请及整改报告，或者虽提交申请材料，经核查仍整改不合格的；

　　（六）护理服务机构终止服务或者由于自身原因暂停服务时间超过6个月的；

　　（七）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》等证照中有一项被行业主管部门吊销或有效期届满未延续的；

　　（八）定点机构签署医疗合作协议的医疗机构，被市、县区医疗保障部门解除基本医疗保险服务协议，或因各种原因受到行业主管部门行政处罚的。

　　第十六条 因违规被解除服务协议的护理服务机构在之后的3个自然年度内（从解除服务协议的年度开始计算）不得申请成为长护险定点机构。

　　第十七条 协议定点护理服务机构标牌由长护险承办机构按照统一规格制作，定点机构应当妥善悬挂、保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁，遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向指定的长护险承办机构申报。

　　市本级或县（含武鸣区）级医疗保障经办机构、长护险承办机构与协议定点护理服务机构终止或者解除服务协议后的10个工作日内，该护理服务机构应当将护理服务协议及标牌交回长护险承办机构处理，并配合做好长期护理费用结算、解释告知等后续工作，保障重度失能参保人员合法权益。

　　第十八条 市、县区医疗保障行政部门根据国家、自治区、南宁市的长护险相关政策规定，对市、县区医疗保险经办机构、长护险承办机构和定点机构执行长护险政策情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形，应当提出整改意见。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理。

　　第四章考核管理

　　第十九条 市本级、县区（含武鸣区）医疗保障经办机构会同长护险承办机构按规定对定点机构进行年度考核，年度考核范围在日常巡查情况的基础上，考察定点机构全年开展政策宣传、业务培训、服务总量、收费管理、费用结算、投诉处理、违规处理、满意度评价等履行长护险定点机构服务协议的情况，使用《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构考核表》（附件5）评分。

　　第二十条 对定点机构的年度考核按以下程序进行：

　　（一）发布通知。市本级、县（含武鸣区）级医疗保障经办机构于当年第四季度发布有关开展定点护理服务机构年度考核的通知，明确年度考核内容、具体考核项目和评分标准，长护险承办机构按规定组织开展年度考核。

　　（二）组织自评。定点机构对照年度综合考核通知进行自评。

　　（三）现场考核。市本级、县（含武鸣区）医疗保障经办机构会同长护险承办机构对定点机构进行现场考核评分。

　　（四）综合评审。在现场考核的基础上，市本级、县（含武鸣区）级医疗保障经办机构会同长护险承办机构结合日常巡查情况进行综合评审评分，评审结果由长护险承办机构统一汇总形成通报材料报市医疗保障经办机构。

　　（五）结果反馈。由市医疗保障经办机构将年度考核结果向各定点护理服务机构通报反馈。

　　第二十一条 定点机构年度综合考核成绩分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。年度考核总分采用100分制，年度综合考核成绩90分（含90分）以上的为优秀；年度综合考核成绩在75分（含75分）至89分（含89分）之间的为良好；年度综合考核成绩在60分（含60分）至74分（含74分）之间的为合格；年度综合考核成绩低于60分（不含60分）以下为不合格。

　　年度考核为优秀的，全额返还上年度服务质量保证金；年度考核结果为良好的，以90分为基准，每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的1%；年度考核结果为合格的，以90分为基准，每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的2%；年度考核得分60分以下的，全额扣除上年度服务质量保证金。年度综合考核等次结果由市医疗保障经办机构向社会公布。

　　年度考核结果同时应用于护理服务机构协议续签、费用结算等经办管理工作中，具体内容由市医疗保障经办机构与协议定点护理服务机构通过服务协议进行约定。

　　第二十二条 对考核不合格的协议定点护理服务机构暂停服务协议6个月，并视整改情况决定是否继续履行服务协议。

　　第五章附则

　　第二十三条 本办法自2021年3月1日开始施行，有效期2年。实施期间国家和自治区有新规定的，从其规定。