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东莞市医保报销范围包括哪些 东莞医保报销是怎么报销的

来源： 最后更新：22-05-17 10:14:33

　　东莞医疗保险报销范围

　　【规定】：东莞基本医疗保险基金实行全市统筹使用，用于支付参保人符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用;符合本市医疗服务收费标准、社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及基本医疗保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等相关规定的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付。

　　东莞社区门诊报销范围

　　1、定点社区卫生服务机构就医;

　　2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;

　　3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;

　　4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

　　【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

　　住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

　　特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

　　生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。

　　其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

　　哪些情况不在医疗保险报销范围?

　　1、超出基本医疗保险支付范围;

　　2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

　　3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

　　4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。

　　5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

　　6、属于工伤、交通、医疗事故的;

　　7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

　　8、属于预防保健、康复、疗养的;

　　9、应当由第三人负担的;

　　10、应当由公共卫生负担的;

　　11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

　　东莞医疗医疗保险缴费规定

　　1、参加综合基本医疗保险的同时必须参加住院补充医疗保险。

　　2、缴费基数不高于本市城镇上年度在岗职员月平均工资的300%，不低于本市城镇上年度在岗职工月平均工资60%。

　　3、参加社会基本医疗保险的同时需参加社区门诊医疗保险。

　　4、退休人员男性缴满30年，女性缴满25年的，不再缴费。

　　2016年最新消息：东莞基本医保报销一年最高30万

　　从2016年本月起，社会医疗保险部分待遇标准提高啦!从市社保局获悉，调整后的年度基本医疗费用最高支付限额提高到30万元，提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。此外，住院补充医疗保险有关支付比例也有所调整。

　　市社保局向媒体通报称，目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付基本医疗保险待遇9个月以上的水平。调整部分待遇标准，不影响医保基金稳定运行。

　　基本医疗和补充医疗均有调整

　　此次东莞市社会医疗保险部分待遇调整内容包括基本医疗保险和补充医疗保险两方面。基本医疗保险方面，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

　　参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按分段比例进行补助：5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%;15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助40%。而住院补充医疗保险基金支付比例也有所调整。

　　此外，住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。

　　更多东莞医疗保险内容参见专题》》

　　

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东莞医疗保险缴费指南（东莞社保医疗保险）

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