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珠海参保职工生育待遇常见答疑汇总 珠海社保生育保险如何报销

来源： 最后更新：24-07-09 07:36:29

　　珠海参保职工生育待遇常见答疑汇总

　　1.珠海市职工生育保险待遇有哪些?

　　答：职工生育保险待遇主要包括生育医疗费用待遇和生育津贴。具体如下表所示：

　　注：符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，按照生育保险规定支付;其他医疗费用按照基本医疗保险的有关规定执行。

　　用人单位按时足额缴费的，参保职工自缴费次月起，享受生育保险待遇。用人单位停止缴费的，职工和职工未就业配偶自次月停止享受相应待遇。以灵活就业人员身份参加职工医保的，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　2.生育医疗费用报销比例是多少?

　　答：报销比例具体如下表所示：

　　3.参保职工在市内产前检查，费用如何报销?

　　答：要在本市选定1家生育定点医疗机构(下称生育定点机构)作为产前检查费用结算机构(下称产前检查机构)，携带身份证/社保卡原件/医保电子凭证前往选定的生育定点机构签约。签约成功后费用予以联网结算。选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，统筹基金不予支付。

珠海市生育保险协议医疗机构名单(20240305更新)

　　4.职工选择在市外生育的，发生的生育医疗费用如何报销?

　　答：(1)省内异地就医：先到本市医保经办机构任一网点

　　(https://zhsi.zhuhai.gov.cn/sbfwd/index.html)现场办理省内异地就医生育保险登记备案，并选定1家产前检查机构签约。备案成功后，在选定的生育定点机构就医，其发生的生育医疗费用按规定直接联网结算。

　　注：办理生育异地就医备案的职工，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。

　　(2)跨省异地就医及省内未办理备案登记的：可选择1家就医地生育定点机构发生的产前检查费用，凭本人有效身份证件(身份证/社保卡/医保电子凭证)及医院收费票据等材料向本市医保经办机构申请零星报销。

　　注：参保职工应选定1家产前检查机构，如已在本市签约产前检查机构，市外发生的产前检查费用，统筹资金不予支付。

　　5.已选定的产前检查机构可以变更吗?

　　答：参保人员选定1家产前检查机构后，原则上不能变更。如职工因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查机构的，应当持变更事由的有效证明材料向我市医保经办机构申请办理变更手续。

　　6.产前检查机构和分娩住院医疗机构需要是同一家吗?

　　答：产前检查机构和住院分娩医疗机构可以不是同一家。参保职工需选定1家生育定点机构签约作为产前检查机构，但可任选1家生育定点机构住院分娩(无需签约)。

　　7.有哪些情况需到市医保经办机构零星报销?

　　答：(1)市外发生未联网结算的生育医疗费用;

　　(2)市内非生育定点机构发生的生育医疗费用;

　　(3)因特殊原因在市内生育定点机构未能实现结算(发票后备注原因并盖章)。

　　注：目前市医保经办机构全业务实现手机线上办理，可进入“珠海社保”微信公众号按指引进行办理。

　　8.申请零星报销需要哪些材料?

　　答：(1)参保人有效身份证件(身份证/社保卡/医保电子凭证)，代办的还需提供代办人社会保障卡或身份证原件;

　　(2)医疗票据原件，市内发生费用的需医疗机构在票据背面注明未联网结算原因并盖章;

　　(3)费用明细清单;

　　住院费用还需提供：

　　(4)出院小结或记录原件;

　　参保人未就业配偶申领费用的还需提供：

　　(5)结婚证及其配偶身份证;

　　(6)《珠海市生育保险待遇申请表》;

　　怀孕未满4个月终止妊娠的还需提供：

　　(7)医疗机构的休假天数意见(未提供按15天发放津贴)。

　　9.申请零星报销有无时间限制?

　　答：参保职工未能直接结算的符合规定的生育医疗费用，可在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内向我市医保经办机构申请办理生育医疗费用零星报销。

　　10.生育津贴如何申领?

　　答：职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。简单来说就是，生育津贴由用人单位申领，不需要个人另外办理。

　　在市内定点医疗机构联网结算生育医疗费用的，生育津贴免申请。参保女职工产假或计划生育手术休假结束后次月底前，由市医保经办机构按照规定将生育津贴一次性发放到用人单位对公账户。如用人单位未在市医保经办机构申报有效生育津贴对公账户，或单位对公账户已变更，应及时提交资料到市医保经办机构进行登记或变更。对公账户申报流程详见：生育津贴如何申请？详细指引来了！

　　注：职工已经享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。用人单位未按照规定将生育津贴足额支付给职工的，由医疗保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的，可以对用人单位处2000元以上2万元以下罚款。

　　11.职工的生育津贴如何计算?

　　答：生育津贴是参保职工按照国家规定享受产假或计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。

　　生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

　　用人单位上年度职工月平均工资=单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和÷各月参保职工数之和(无上年度职工月平均工资的单位，以本年度参保职工月平均工资为基数计算)。

　　注：生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　12.生育津贴的假期天数如何计算?

　　答：职工享受生育津贴的假期天数，按照以下规定计算：

　　13.职工需要另外缴纳生育保险费吗?

　　答：用人单位应当按月缴纳职工基本医疗保险费(含生育保险费0.5%)，职工个人不缴纳生育保险费。

　　14.男职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗?

　　答：本市职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照居民医保参保人员生育医疗费用市内待遇标准执行(详见：温馨提醒！居民医保参保人员也可以享受产前检查等生育医疗费用报销啦 )，不设年度最高支付限额，不纳入职工的住院和门诊医疗费用累计。职工未就业配偶已参加职工医保或居民医保并享受相关待遇的，不再重复享受生育医疗费用待遇。

　　15.领取失业保险金期间的失业人员可以参加生育保险吗?

　　答：可以。2023年11月10日，市医疗保障局、市人力资源和社会保障局、国家税务总局珠海市税务局联合发布《关于转发做好领取失业保险金期间的失业人员参加生育保险有关工作的通知》，明确不需要个人缴费，本市领取失业保险金人员也可以参加生育保险，也能享受生育保险待遇。

　　《通知》规定，失业人员领取失业保险金期间，在其职工基本医疗保险参保地同步参加生育保险。其参加生育保险的缴费基数与其参加职工基本医疗保险的缴费基数一致，缴费比例为参保地生育保险缴费比例。所需资金从失业保险基金列支，个人不缴费。参保缴费流程按照其参加职工基本医疗保险相关规定办理。

　　该政策的起算时间为2022年12月4日，期间的生育保险待遇按规定予以追溯。详情请见：无需个人缴费！领取失业保险金期间的失业人员也可以参加生育保险啦

标签: 职工  机构  津贴  医保  产前  

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