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洛阳工伤认定申报材料模版（洛阳市工伤认定操作规程）

来源： 最后更新：24-03-21 03:04:08

　　下载入口：工伤认定申报材料模版（2024年版）

　　填表说明

　　1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4.诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的按初诊时间填写。

　　5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度，职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。

　　6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害的诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动（聘用）合同或者其他存在劳动（人事）关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据:

　　(一)职工死亡的，提交死亡证明;

　　(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;

　　(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

　　(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

　　(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

　　(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

　　(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

　　7.受伤害职工或亲属意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　　8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

标签: 职业病  职工  工伤  或者其他  时间  

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