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德阳居民医保基金报销公式（德阳居民医疗保险）

来源： 最后更新：23-12-26 07:43:30

　　住院医疗费用报销方法：

　　报销金额=(符合基本医保政策范围的费用-起付标准)×报销比例。

　　1.符合基本医疗保险政策范围的费用=住院总费用-自费费用-乙类费用×乙类费用个人先行自付比例(职工医保为15%，居民医保为20%);

　　2.住院总费用指当次住院实际发生的药品、检查、检验、治疗、床位、医用耗材、手术、麻醉、护理等费用;

　　3.自费费用包括基本医疗保险药品目录外的药品费用，不予支付的诊疗项目、卫生材料和服务设施费用，超出药品、诊疗项目、卫生材料和服务设施最高支付限价的费用;

　　4.乙类费用包括乙类药品、部分支付的诊疗项目、医用耗材费用。

　　医疗待遇

　　1.门诊待遇

　　参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围。

　　普通门诊报销比例为75%，报销限额为:按一档享受医保待遇的为100元/人·年;按二档享受医保待遇的为200元/人·年。

　　2.住院待遇

　　参保居民住院医疗费用报销按照以下公式计算：

　　报销金额=(符合居民医保支付范围的费用-起付标准)×报销比例。

　　符合居民医保支付范围的费用=住院总费用-自费费用-乙类费用×乙类费用先行自付比例。

　　参保居民因病在异地定点医院住院治疗的，医疗服务价格按我市同等级医院标准执行。

　　异地就医实行登记备案管理，异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务，按照有效备案类型享受相应的异地就医待遇。

　　未按规定进行异地就医备案登记的，其住院起付标准在我市同等级医院起付标准基础上上浮50%，报销比例在同等级医院报销比例基础上下降20个百分点。

　　3.大病保险待遇

　　大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费。

　　待遇期内参保人员在定点医药机构发生的合规医疗费用，在扣除居民医保报销金额后，一个自然年度内累计个人负担超过城乡居民大病保险起付标准(2023年为16125元，每年动态调整)部分，分段计算、累加给付，不设最高支付限额，具体报销比例如下：

　　20000元(含)以下部分报销比例为60%;

　　20000元以上至60000元(含)部分报销比例为65%;

　　60000元以上至100000(含)部分报销比例为75%;

　　100000元以上部分报销比例为85%。

　　经主管部门认定的特困人员、城乡居民最低生活保障对象及纳入救助范围的具有德阳市户籍的孤儿，城乡居民大病保险起付标准降低50%，报销比例在各分段比例上提高5个百分点。

　　同时具有上述两种身份的，只按一种身份享受城乡居民大病保险待遇。

　　4.居民医保基金最高支付限额

　　在一个自然年度内，参保患者的住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用累计报销额不得超过居民医保基金最高支付限额，其标准为：

　　一档15万元/年

　　二档20万元/年

　　

标签: 医保  费用  乙类  居民  异地  

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