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赣州惠民保和基本医保的使用顺序 赣州城惠保

来源： 最后更新：23-12-12 05:29:19

　　 关于“赣州惠民保”(以下简称“本产品”)使用基本医疗保险的约定

　　对于符合基本医疗保险范围内的医疗费用，若被保险人未先通过基本医疗保险结算的，保险人不承担给付保险金的责任。

　　保障方案

图源：赣州惠民保

　　补充内容：

　　特别约定

　　1. 关于“赣州惠民保”(以下简称“本产品”)使用基本医疗保险的约定

　　对于符合基本医疗保险范围内的医疗费用，若被保险人未先通过基本医疗保险结算的，保险人不承担给付保险金的责任。

　　2. 关于被保险人既往症的约定

　　既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应该是;(1)消耗医疗资源最多;(2)对患者健康危害最大;(3)影响住院时间最长。认定时间以每年度保单的起保时间为准(如：2024年，以2024年1月1日之前认定的既往病史为准)。在本保险年度之内发生的疾病不作为既往病史，在下一年参保时算既往症。被保险人在保险期间内发生的用于治疗以下18种既往症疾病及其相关的并发症，且符合“赣州惠民保”保障责任范围的医疗费用全部按既往症责任约定的20%比例赔付。

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2)肾功能不全;

　　(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

　　(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、主动脉疾病、主动脉创伤;

　　(5)脑血管疾病(脑梗死、脑出血、脑栓塞及脑卒中后遗症);

　　(6)高血压病(III期);

　　(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、间质性肺炎;

　　(8)糖尿病且伴有并发症;

　　(9)系统性红斑狼疮;

　　(10)瘫痪;

　　(11)再生障碍性贫血;

　　(12)溃疡性结肠炎;

　　(13)胰腺炎;

　　(14)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症;

　　(15)器官移植等后期抗排斥治疗;

　　(16)严重阿尔茨海默病;

　　(17)罕见病(戈谢病、糖原累积病II型、法布里病、黏多糖贮积症IVA型;

　　(18)先天性疾病、遗传性疾病、基因性疾病。

　　3. 关于就医时间与保险期间的约定

　　被保险人的就医时间(出院日期)应在保险期间之内。

　　4.医保目录外医疗费用责任可报销的目录外商保目录约定

　　保险责任二医保目录外住院医疗费用保障指保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必须且合理的列入商保目录(详见附件三)的医保外药品，按对应报销比例进行赔付。

　　5.医保支付范围外耗材费用负面清单约定

　　保险责任二医保目录外住院医疗费用保障指保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的列入负面清单(详见附件四)的耗材费用，保险人不承担给付保险金的责任。

　　6.一类门诊特殊慢性病约定

　　(1)恶性肿瘤

　　(2)系统性红斑狼疮

　　(3)再生障碍性贫血

　　(4)帕金森氏综合症

　　(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

　　(6)器官移植后抗排斥治疗

　　(7)地中海贫血(含输血)

　　(8)血友病

　　

标签: 被保险人  惠民  赣州  责任  医保  

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