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湖南省职工医保门诊共济保障机制实施细则解读

来源： 最后更新：23-02-10 10:42:06

解读《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

　　一、门诊共济是什么?

　　职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用;改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。

　　二、政策依据

　　依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，制定《湖南省医疗保障局湖南省财政厅关于印发〈省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》(湘医保发〔2022〕47号)。

　　三、适用人群有哪些?

　　适用于湖南省省本级职工医保参保人员。

　　四、职工普通门诊统筹报销标准怎么样?

　　每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准)，在职职工年度报销金额最高为1500元，退休人员年度报销金额最高为2000元。具体报销比例为：一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准，按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元，按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元，按60%报销。

　　报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

　　五、职工普通门诊统筹报销范围有哪些?

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。

　　六、职工普通门诊统筹费用怎么结算?

　　参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊只需要付个人负担部分，但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。

　　七、急诊费用怎么报销?

　　急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，参照住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。

　　八、门诊医疗费用能重复报销吗?

　　不能。参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。

　　九、跨统筹区门诊统筹结算要注意什么?

　　参保人员在长株潭区域跨统筹区定点医药机构门诊就医购药，无需事前办理异地就医备案登记;参保人员在跨统筹区定点医药机构就医时，应主动表明参保身份和就诊类型，出示医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医购药，遵守就医地就医、购药流程和规范;参保人员跨统筹区异地结算门诊统筹费用时，执行参保地规定的门诊统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额;原则上不支持参保人员普通门诊费用跨统筹区异地直接结算后的退费需求。

　　十、个人账户(医保卡)怎么计入?

　　在职职工的由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员(含灵活就业退休人员)的，由统筹基金按省级统一标准定额划入，划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，从完成医疗保险退休手续的次月开始。省医疗保障局、省财政厅联合下发《关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》(湘医保发〔2022〕32号)，明确2023年退休人员个人账户划入额度为75元/月。

　　十一、个人账户使用方面有变化吗?

　　有。使用范围扩大了，具体可用于：(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;(二)参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用;(三)参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费;(四)参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用;(五)其他符合国家、省有关规定的费用。但是不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　十二、药店买药可以报销吗?

　　可以。参保人员持定点医疗机构门诊医师处方或医保医师电子流转处方，到门诊统筹定点零售药店的配药费用，按开具处方的定点医疗机构标准进行报销。

　　十三、“互联网+”门诊医疗费用可以报销吗?

　　可以。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构标准进行报销。

　　十四、什么时候开始实施?

　　2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户计入方式不变。2023年1月1日起，个人账户按新方式计入。

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