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关于印发北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定的通知解读

来源： 最后更新：22-12-22 09:39:32

　　一、《北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定》制定的背景及目的是什么？

　　工伤医疗和康复是工伤保险制度体系的重要内容，发挥着保障工伤职工医疗救治和康复的重要作用。根据国家规定，职工治疗工伤应在签订服务协议的医疗机构就医。北京市人力资源和社会保障局制定了《北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定》(以下简称《规定》)，为本市工伤职工就医、工伤医疗机构管理提供政策依据，《规定》的实施进一步完善工伤保险医疗服务管理，规范工伤医疗和康复服务行为，切实保障工伤职工医疗救治，促进工伤保险基金安全运行。

　　二、《规定》的适用范围是什么？

　　本市参加工伤保险的用人单位及其工伤职工(含移交社会化管理的工伤职工)的就医活动，以及工伤医疗机构和工伤康复机构开展的医疗服务活动适用本《规定》。

　　三、《规定》制定的依据有哪些？

　　《规定》的依据性文件主要有二项：一是《工伤保险条例》(2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布根据2010年12月20日《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》修订)；二是《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》(北京市人民政府令第242号)。

　　四、《规定》的内容有哪些？

　　《规定》共35条，包括宗旨目的、适用范围、部门职责、协议管理、工伤服务机构医疗行为管理、工伤职工就医管理、工伤医疗费用审核结算等内容。

　　五、服务机构的管理方式及选定原则是什么？

　　本市工伤医疗机构和康复机构实行协议管理。由市工伤保险经办机构按照布局合理、方便工伤职工就诊的原则，并结合本市实际，在公开公正、自愿申请、平等协商基础上，选择医疗服务水平高、社会信誉度好、信息化程度高、管理科学规范的医疗机构、康复机构签订服务协议。

　　六、服务协议多久签订一次，具体包含哪些内容？

　　服务协议原则上每年签订一次。具体内容包括：服务对象，服务范围，服务内容和要求，服务质量，服务期限，费用结算、付费方式，医疗行为监管和违约处理等内容。

　　七、服务机构应具备的基本条件是什么？

　　(一)取得医疗机构执业许可证的医疗机构，或经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。

　　(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势。

　　(三)建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。

　　(四)临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、本市规定的相应医疗机构设置标准，能够满足工伤医疗救治或康复需求。康复机构还应符合国家规定的工伤康复试点机构准入条件。

　　(五)遵守国家、本市有关医疗服务管理的法律、法规和规定，有完善的医疗服务管理制度。

　　(六)遵守工伤保险有关法律、法规和规定，愿意承担工伤医疗、康复服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

　　八、服务机构接诊工伤职工主要有哪些要求？

　　(一)实行首诊负责制，不得推诿工伤职工就医。

　　(二)收治工伤职工时，应当核对工伤职工的身份信息、工伤信息和参保信息。

　　(三)按规定在病历记录中详细记载伤害发生时间及原因，明确伤害部位和程度，根据伤情出具诊断证明，并积极配合社会保险部门调阅病案、病历、诊断证明书等相关材料。

　　(四)应做到因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。

　　(五)应如实诊断工伤伤情，甄别工伤伤情与非工伤伤情。

　　(六)依法依规开具处方，因工伤治疗需要为工伤职工出院带药量或门(急)诊开药量一般不超过4周。

　　九、工伤职工就医主要有哪些标准要求？

　　(一)工伤职工治疗工伤应当在工伤医疗机构和工伤康复机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构进行急救，伤情稳定后应及时转入服务机构进行治疗。工伤职工应持本人社会保障卡或其他有效就医凭证，按照本市有关规定到服务机构就医。

　　(二)工伤职工因伤情确需到外埠医疗机构就医的，须经服务机构出具转诊证明，报参保区工伤保险经办机构备案，可到外埠工伤保险协议医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构就医。

　　(三)没有终结工伤保险关系、长期居住在外埠且有医疗依赖的工伤职工，可在居住地选择不超过2家工伤保险协议医疗机构作为本人工伤医疗机构，经参保区工伤保险经办机构备案后，可在居住地选择的工伤保险协议医疗机构治疗。

　　(四)职工因工外出期间发生工伤事故，经外埠医疗机构抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本市服务机构进行治疗。

　　(五)工伤职工需要进行康复且经工伤康复机构出具康复治疗建议的，可向参保区工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经参保区工伤保险经办机构核准，可到本市工伤康复机构进行康复。

　　十、工伤保险基金支付医疗费用的基本原则？

　　用人单位依法为职工参加工伤保险的，工伤职工治疗受伤部位、职业病及康复发生的医疗费用符合工伤保险有关规定，并在“三目录”范围内的，由工伤保险基金支付。

　　十一、工伤保险基金不予支付医疗费用的主要情形有哪些注意事项？

　　(一)用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的医疗费用。

　　(二)未按规定在非协议服务机构发生的医疗费用，未经经办机构同意或备案在外埠医疗机构治疗发生的医疗费用。

　　(三)超出本市工伤保险“三目录”规定范围的医疗费用。

　　(四)治疗非工伤疾病的医疗费用；

　　(五)不合理检查、治疗和用药的医疗费用。

　　(六)医疗机构擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目所发生的医疗费用。

　　(七)不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用，符合出院条件未办理出院继续发生的医疗费用，挂名住院所发生的医疗费用；住院治疗受伤部位或职业病时外购药品所发生的医疗费用。

　　(八)不符合工伤保险规定的其他医疗费用。

　　十二、《规定》从什么时间开始施行？

　　自2023年1月1日起施行。

　　十三、关键词解释

　　工伤保险经办机构：是指按照职责承担工伤保险经办事务的相关工作机构。

　　十四、新旧政策主要差异

　　根据人社部新修订的工伤保险经办规程，对工伤职工异地就医备案和康复申请核准的政策内容和经办要求进行了调整完善。

标签: 工伤  工伤保险  医疗机构  职工  医疗费用  

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北京工伤保险医疗服务管理暂行规定（北京市工伤医疗期暂行办法）