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珠海市学校（珠海市学校卫生保健所）

来源： 最后更新：22-09-25 11:42:33

　　珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书

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　　返校时，要求师生员工提交《珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书》

　　基本信息：

　　姓名： 性别： 年龄：

　　学校： 部门/班级： 家庭住址： 联系电话：

　　健康情况

序号	指标	具体情况
1	申报人仍在疫情防控重点地区或中高风险地区（含境内外）。	是□ 否□
2	申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。	是□ 否□
3	申报人近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。	是□ 否□
4	申报人近14天内接触过疫情中高风险人员或确诊人员。	是□ 否□
5.	申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。	是□ 否□
6	申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状。	是□ 否□
7	申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。	是□ 否□
8	申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。	是□ 否□
9	申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎。	是□ 否□

　　申报说明

　　1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

　　2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写(建议电子形式)，开学前两天由学校回收，并确定返校名单。

　　3. 不符合返校要求的，由学校相关负责人反馈给教职工，班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

　　申报承诺

　　以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!

　　申报人： 申报人监护人：

标签: 师生员工  防控  疫情  地区  学校  

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